На третій ефір проєкту «Закордонний досвід боротьби з COVID-19» Медична газета «Ваше здоров`я» та Фармацевтична компанія «Дарниця» запросили Василя Підкамінецького, вихідця з України, лікаря загальної та невідкладної медицини, який працює у штаті Нью-Йорк у приватній практиці. Він поділився досвідом лікування коронавірусу. Головний акцент: фізичні вправи та правильне харчування так само важливі, як і ліки!
Модератор зустрічі: директор з медичних питань Фармацевтична компанія “Дарниця” — Ігор Никифорчин.
ЗМІ чимало говорили, що коронавірус дуже потужно вдарив по США. Чи були у американських лікарів на момент початку епідемії готові алгоритми дій з надання невідкладної допомоги хворим з ускладненим перебігом SARS–CoV-2?
– Чесно кажучи, на початку була думка, що до нас приходить черговий грип і це вже закінчення сезону, адже був кінець лютого – початок березня. Ми сподівалися, що скоро все минеться.
Коли ви вперше у своїй практиці стикнулися із хворими на COVID-19? Що було найнесподіванішим?
– Це було 11 березня. До мене звернулася розгублена медсестра із 30-річним досвідом роботи у реанімаційних та приймальних відділеннях і схвильовано повідомила, що поступив 29-річний пацієнт, з атиповою клінічною картиною і вона не знає що з ним робиться. Ми одразу припустили: це хворий на COVID-19. Він був у окремій ізольованій кімнаті, і я поговорив з ним телефоном. Чоловік скаржився на легкий кашель і гарячку. Я оглянув пацієнта, кисень в нього був 85, невелика задишка, температура 38,9 градусів. Але він був абсолютно спокійним і виглядав здоровим. Проте я наполіг, аби його госпіталізували. І в лікарні у нього дійсно діагностували COVID-19, про що мені повідомили у мій вихідний. З цим пацієнтом все закінчилося добре, проте стало зрозуміло, що це не те, чого ми очікували на початку.
Як була реорганізована ваша робота у зв`язку з цим?
– При зверненні до нашої практики ми робили всім пацієнтам скринінг на COVID 19 за допомогою телефону – у нас для цього є спеціально навчениий персонал. Потім їх опитувала медсестра і якщо в неї виникали питання, то вона консультувалась з лікарем. На вході пацієнтам обов`язково одягали маску, супроводжували, і відводили в спеціальні окремі кімнати, які потім оброблялись за протоколами. Пізніше ми зрозуміли, що цього недостатньо для попередження інфікування персоналу. Тоді ми з 5 наших лікувальних центрів залишили лише один для COVID-пацієнтів, де був на високому рівні організований персональний захист. Так ми структурували потік пацієнтів – завдяки цьому змогли надавати допомогу й іншим хворим, не інфікованим COVID-19. Щоправда, потік таких пацієнтів значно зменшився, бо всі боялися заразитися.
Коли все це розпочалося, ніхто не мав чіткої уяви про те, як розвиватиметься ситуція. Скільки буде важких хворих? Скільки взагалі буде хворих? Тому вирішили створити COVID-бригаду лікарів «швидкого реагування» з 100 добровольців. До неї ввійшов і я. Ми працювали на різних рівнях і одразу посилали допомогу в «гарячі точки». Наприклад, на початку епідемії допомога була необхідна на етапі здійснення тестування. Потім закривали потребу у реаніматологах, госпіталістах.
Як ви захищалися сам і забезпечували захист родині від інфікування?
– Коли в мене з`явився перший пацієнт з COVID-19, я одразу самоізолювався. Я мав окрему кімнату, окремий вхід до будинку, душ і машину. Їдучи у клініку, я одягав два робочі комплекти, дві роби. На той час було холодно, то це допомагало. Після закінчення зміни верхню робу я знімав і клав у пакет, а у другій сідав в авто. Коли я приїжджав додому, то все це знімав у гаражі, а потім самостійно прав, вмикаючи режим дезінфекції. Душ я приймав близько 15 хвилин і обов`язково контрастний.
Щодо тестування, то в нашій групі лікарі роблять його за показаннями. Особисто я не робив тесту жодного разу, але щодня вимірював свій рівень кисню, пульс, температуру і все записував. Додатково на роботі ще двічі на день міряємо температуру.
Буквально два дні тому Британський уряд ввів у список ознак коронавірусної хвороби відсутність смаку та нюху. У вашій практиці траплялися пацієнти з такими симптомами?
– Так, здебільшого це були молоді люди. Попри те вони скаржилися на незначний головний біль, підвищену температуру, кашель, загальну слабкість. Але були такі пацієнти, в яких спостерігалася лише втрата нюху та смаку.
Певно, багато питань вдавалося вирішувати завдяки телемедицині ?
– Телемедицина застосовувалася досить широко. Тестування та обстеження ми проводили в машині пацієнта, зокрема вимірювали температуру і рівень кисню, адже далеко не кожен пацієнт може вдома правильно це зробити. Хворих з рівнем кисню 92 % та нижче, симптомами вираженої задишки (їх було близько 3%) відправляли у госпіталь. Після тесту незалежно від результату через 3-4 дні ми наносили їм телемедичний візит. Головні рекомендації: тричі на день вимірювати температуру, за можливості – рівень кисню та обов`язково робити зарядку, якомога більше рухатися. Адже у пацієнтів з COVID-19 є схильність до тромбоутворення. Дуже важливо, аби вони також слідкували за харчуванням. Важливо вживати достатньо рідини, кожен день міряти вагу. В будь-який момент пацієнти мали змогу зателефонувати лікарям та отримати миттєву телеконсультацію.
Чи були у вас серед пацієнтів з COVID-19 вагітні та хворі на цукровий діабет?
– Так, були вагітні – це група ризику. Вони знаходилися під постійним спостереженням сімейного лікаря та акушера-гінеколога, вагітності зазвичай протікали природньо, без проблем.
Всіх пацієнтів з цукровим діабетом вели окремо. Хворий обов`язково мав робити окрім температурного скринінгу, ще й вимірювання рівня глюкози в крові та вносити ці дані у щоденник. Кожні 3-4 дні лікар контактував зі своїми пацієнтами, коригував призначення. У разі виникнення сумнівів за допомогою телемедицини ми зв`язувалися із ендокринологом, який також онлайн проводив обстеження і консультацію. Таким обслуговуванням було охоплено понад 95% пацієнтів , що знаходилися на амбулаторному лікуванні.
Чи траплялися у вашій практиці інфіковані COVID-19 з вираженою полісегментарною інтерстициальною пневмонією?
– В мене був один такий пацієнт, який вранці вдома приймав душ, впав, розбив голову, і у нього навіть трапилася короткочасна втрата свідомості . Проте ані кашлю, ані інших типових проявів у нього не спостерігалося. Ми надали йому необхідну допомогу, зашили рану. Але потім він поскаржився, що останнім часом відчуває брак сил. Ми провели повне обстеження – всі аналізи були добрі. І лише рентгенографія легень підтвердила пневмонію. Для постановки діагнозу на початку проводили рентгенолологічне обстеження, а потім при потребі КТ легень. Чому не починали з КТ ? Тому що рентген є достатньо інформативний та менш інвазивний, КТ при майже 100% чутливості цього діагностичного методу, має специфічність ледве 25-30%. Через це радіологи у деяких випадках помилково діагностують пацієнтам COVID-19 пневмонію .
Та не кожного пацієнта з пневмонією ми відправляли у госпіталь – лише тих, хто мав тяжкий перебіг,супутні захворювання. Якщо ж всі життєві показники і самопочуття в нормі, то він знаходиться під нашим постійним контролем на амбулаторному лікуванні. Амбулаторним хворих з інтерстиціальною пневмонією антибіотикотерапія проводилась переважно доксицикліном, який давав у таких пацієнтів хороший результат. Проте ми ніколи не поспішили з антибактеріальними препаратами. Щодо противірусних, ремдесивір використовувався в лікарні в дослідницьких протоколах. На початку в лікарні застосовували гідроксихлорохін, але тільки не в комбінації з азітроміцином. Пацієнтам, які знаходилися на домашньому лікуванні, гідроксихлорохін не призначали .
А як лікували пацієнтів з вираженою клінічною картиною COVID-19, але з негативними ПЛР-тестами?
– Так, були і такі випадки. Ці тести не є 100% чутливими і результат багато в чому залежить від того, де та як вони були зроблені. Головне – це клінічна картина, тому таких пацієнтів лікували як COVID-19 позитивних.
Які маркери застосовуються для діагностики хворих? При яких показниках феритину та інтерлейкіну ви вводите тоцилізумаб? За останніми стандартами цей препарат застосовують лише у вкрай важких станах, при так званому «цитокіновому штормі».
– Щодо маркерів, то ми використовуємо показники ферритину, С- реактивного білка, лактату, Д-дімеру, фібріногену, інтерлейкіну 6, тропонін . Ці аналізи ми робили в момент госпіталізації пацієнта. Потім, якщо стан погіршується, ми знову моніторили ці маркери і коригували лікування. Для прикладу, при посиленні задишки, болей в грудях повторювали тропонін, робили електрокардіограму, ехокардіографію. Якщо зміни на електрокардіограмі й тропонін підвищений більше, ніж в 2 рази, просили консультацію кардіолога , аби виключити патологію серця. Нажаль, понад 30% госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 мають супутню кардіопатологію.
Тяжкі пацієнти в стані «цитокінового шторму» потрапляли одразу у госпіталь – на щастя, таких були одиниці. Тоцилізумаб використовувався дуже рідко, виключно за життєвими показаннями і із застосуванням дослідницького протоколу.
В мене особисто є ідея, яку можна дослідити в Україні. Свого часу я займався проблемами детоксикації, і бачив хороші результати застосування обміну плазми. Наприклад, тяжким хворим у стані «цитокінового шторму» вводити реконвалісцентну плазму від тих, хто перехворів COVID-19. Одночасно забирати плазму у пацієнта, який входить у “цитокіновий шторм’’. Це може дати хороший шанс зупинити «цитокіновий шторм». Такі пацієнти є вкрай важкими, і введення Тоцилізумабу не завжди є можливим. Обмін плазми бажано проводити перед переведенням пацієнтів на ШВЛ.
Чи є в вас досвід застосування антиагрегантної терапії в перші дні і які максимальні дози призначалися?
– Амбулаторні пацієнти не отримували такої терапії. Ефективніше нагадувати їм про постійний рух, адже у самоізоляції міняється стиль життя. Не можна лише сидіти і дивитися телевізор! Потрібно кожні 15 хвилин вcтавати, ходити, робити розтяжки. У противному випадку може статися тромбоемболія нижніх кінцівок навіть у здорової людини. При COVID-19 підвищена коагуляція, відповідно і ризик тромбозів вищий. Я вважаю, що рух так само важливий, як і медикаменти.
Якщо пацієнти поступають в госпіталь, то ми їх обстежуємо клінічно і вони отримують попереджувальну терапію. Ми використовуємо еноксапарін – 40 мг підшкірно 1 раз на день, або апіксабан – 2,5 мг 2 рази на день орально. Гепарин ми не застосовували.
У разі погіршення стану пацієнта додатково вимірюємо Д-дімер фібріноген і якщо показники підвищені, робимо венозне УЗД нижніх кінцівок на предмет тромбоутворень. Якщо є підозра на легеневе тромбоутворення, то застосовуємо спеціальний протокол КТ легень з контрастом. У разі підтвердження призначаємо лікувальні дози. Проте не поспішаємо з внутрішньовенним контрастом з метою діагностики, адже він погіршує перебіг хвороби.
Ведення пацієнтів, які вийшли з лікарні, полягає у прийомі еноксипаріну у профілактичній дозі підшкірно протягом 45 днів. Але з цього приводу є різні думки. Якщо немає протипоказань, то можна призначити аспірин 81 мг в день. І обов`язково рух! Також радимо використання венозних компресійних шкарпеток.
Чи траплялися серед хворих на COVID-19 діти та підлітки? Адже є думка, що діти не хворіють.
– Звичайно, діти хворіють. Який відсоток, ми поки що не знаємо – це покаже тестування на антитіла і дослідження. В них хвороба перебігає набагато легше. Але, на жаль, кілька днів тому ми отримали додаткові дані, що у дітей перебіг може ускладнюватися васкулітом. І це стосується дітей від народження до 21 року.
У медичній сфері відчувається кадровий голод через пандемію?
– На початку був мінімальний дефіцит лікарів певних спеціальностей. Але ми вирішили це з допомогою нашої групи швидкого реагування. Для прикладу хірурги, ортопеди перестали робити планові операції і прийшли в нашу групу – вони швидко опанували як допомагати госпіталістам, допомагали робити ті чи інші процедури. Це стосувалося і інших спеціальностей, зокрема наших медсестер, які тимчасово перейшли працювати в лікарні, тому у нас кадрового голоду не було.
Також дивіться трансляцію:
