Шкільну форму, святкові лінійки й медичні довідки для школярів відмінено як шкідливі чи марні. Нові санітарні вимоги для шкіл задекларовано. Невже цим і вичерпується турбота про здоров’я дітей та підлітків?
ВЗ Наразі в Україні ліквідовано шкільну медицину. Чи можна і варто її відродити?
Людмила КВАШНІНА, завідувачка відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О. М. Лук’янової НАМН України», професор кафедри дитячих та підліткових захворювань НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професорУ західних країнах, де вона існує, її функції зводяться до профілактики (особлива увага — стоматології, як це раніше було і в Україні). Усі заходи здійснює медичний працівник, але не лікар, багато допомагають волонтери.
Ідеальний варіант шкільної медицини в Україні — наявність у кожній школі медичної сестри, функції якої охоплювали б два напрямки: надання невідкладної допомоги та проведення профілактичної роботи. Однак нинішні медсестри із цими завданнями не впораються — для дошкільної та шкільної роботи їх потрібно спеціально навчати в коледжах (на зразок того, як у нас окремо готують фельдшерів). Шкільний лікар у школі не потрібен (таку розкіш можуть дозволити собі хіба що приватні заклади), його здатен замінити лікар первинної ланки, однак такі послуги мають додатково оплачуватися. Вказаний фахівець може надавати медичну допомогу, проводити профілактичні заходи та профогляди, які нині здебільшого відбуваються формально. Батькам однаково, хто спостерігає їх дитину, головне, аби такий фахівець надавав кваліфіковану допомогу і вона була доступною.
ВЗ Ви маєте на увазі сімейного лікаря чи педіатра?
— Тут виникає кілька питань. Перше: наскільки нинішні сімейні лікарі компетентні в питаннях педіатрії і чи захочуть вони брати на себе відповідальність за цілий колектив дітей. І друге: де взяти достатню кількість педіатрів, яких із кожним роком меншає. Свого часу, коли педіатрію на первинці намагалися взагалі знищити, утворився значний дефіцит фахівців цього профілю. Добре, що з часом вдалося відстояти хоча б саму спеціальність. Однак ніщо не минає безслідно. Ось і цьогорічний набір засвідчив колосальний дефіцит бажаючих навчатися на педіатричних факультетах, адже невпевненість у майбутньому педіатрії залишилася, а зарплата (навіть за нинішніх реформ, коли гроші начебто «йдуть за пацієнтом» і капітаційні ставки на дітей підвищені) неадекватна складності професії та високій відповідальності за життя і здоров’я дітей. Недобір на педіатричні факультети — особливо тривожне явище на тлі того, що майже 50% кадрового резерву галузі становлять люди похилого віку. Якщо Уряд раптом ухвалить рішення про вибір між роботою і пенсією, то в педіатрії залишиться «голе поле».
А сімейний лікар, більшість пацієнтів якого дорослі люди, особливо похилого віку, боїться пропустити дитячу патологію. І почасти цей страх не безпідставний. Добре, коли сімейна амбулаторія базується на груповій медичній практиці, там є терапевт, педіатр, фахівці інших профілів, але ж у більшості сільських закладів первинки — один лікар, а то й фельдшер!
Тому МОЗ зобов’язане затвердити чіткі й прості методи оцінки стану здоров’я дитини, аби ними міг послуговуватися будь-який медичний працівник і в разі виявлення відхилень від норми спрямувати дитину на вищий рівень. Хоча на сьогодні на вторинній ланці також катастрофічно не вистачає педіатрів. У стаціонарних відділеннях таких по кілька фахівців, колишні дитячі поліклініки свого часу швидко переформатувалися на сімейну медицину, «вузьких» спеціалістів педіатричного профілю практично не залишилося. Так, немає спеціалізації з дитячої офтальмології тощо. А патології дитячого віку мають свої особливості, «дорослий» лікар ніколи не помітить метаболічних змін, які, наприклад, виникають унаслідок вродженої патології. Для цього потрібна спеціальна підготовка. Та й сімейний лікар сьогодні взагалі не зобов’язаний ходити на виклики. Тож уже чуємо від батьків нарікання, що на звернення до лікаря по телефону з приводу лихоманки в дитини їм радять самим «збити температуру», а потім прийти до амбулаторії на прийом.
В Україні активно перебудовують первинну ланку, відірвавши її від інших рівнів. Коли вже «гроші йдуть за пацієнтом», нехай туди, куди він сам бажає звернутися, хоч і на інший рівень. Нині багато батьків телефонують нам і просять… порадити сімейного лікаря, якому можна довірити дитину, бо педіатри, у яких вони хотіли лікуватися, йдуть працювати в приватні заклади, де тарифи, розраховані державою, нікого не влаштовують.
ВЗ Нині в школу можна потрапити без довідки про стан здоров’я, але без щеплень — зась. Чи не проводитимуть їх в умовах школи для гарантії того, що лікаря не підкупили?
— Я категорично проти щеплення дітей в умовах школи. Адже запорука ефективної вакцинації — якісна й дієва вакцина плюс здорова дитина. Звісно, лікар не може відповідати за якість та ефективність вакцини, а от у визначенні передвакцинального стану дитини він — головний. Іноді батьки не розуміють, чи здорова дитина, відправляючи її до школи. До того ж усім відомо, що «збір» письмової згоди батьків на вакцинацію починається заздалегідь, а не в день проведення щеплення, тож потім виникає багато неузгодженостей і пошуків винних. Та й чи зважає хтось на те, що дитину не варто вакцинувати не лише за наявності в неї проявів певних захворювань, а й, наприклад, на тлі стресу, бо це може спричинити патологічну реакцію. Також вакцинацію слід проводити в присутності батьків, а не в класі, де учні стоять у черзі й кожному приділяють лише кілька секунд уваги. Та й після самої процедури дитина повинна перебувати деякий час під кабінетом лікаря — на випадок виникнення небажаних реакцій і для вжиття невідкладних заходів, а не бігати по коридорах школи чи йти на урок фізкультури.
Узагалі вакцинація мусить бути обов’язковою. Однак для цього потрібно, аби батьки повністю довіряли лікарю своєї дитини, тобто не сумнівалися у його кваліфікації і відповідальності. А коли батькам вказують і дорікають, нічого не пояснюючи, матимемо те, що маємо.
Перекладати відповідальність за вакцинацію дітей на лікарів також небезпечно без створення належних умов роботи. Наприклад, у Франції дуже жорстка державна політика щодо вакцинації: батьків, які відмовляються щепити дитину, позбавляють соціальних виплат на її догляд. Однак французи впевнені у якості вакцин, які їм пропонують (багато з них — місцевого виробництва), тож батьки мало обговорюють цю проблему в інтернеті між собою, навпаки, вимагають від лікарів вчасної вакцинації.
Щодо відміни довідок про стан здоров’я дитини через те, що вони формальні, є простий вихід — зробити так, щоб ці документи відображали реальний стан речей. А для цього знову ж таки потрібні відповідні умови.
Я вважаю, що профогляди дітей також слід проводити в присутності батьків, тобто не в школі, а в кабінеті медичного закладу. Бо що може розповісти дитина, особливо молодшого шкільного віку, наприклад, неврологу? А старшокласники взагалі мовчатимуть про свої проблеми, бо поряд — товариші, перед якими не можна видатися слабким, та вчителі, яких вони соромляться. Хоча часто і в присутності батьків на відвертість підлітків не дуже можна розраховувати, однак все-таки атмосфера у колі «лікар — мама — дитина» набагато сприятливіша. До того ж профогляд — це не стільки констатація наявних проблем, скільки виявлення нових. Як можна в умовах школи обстежити дитину належним чином, особливо коли йдеться не про хронічні патології, а про функціональні відхилення, для виявлення яких необхідні певні навантаження на організм? Бо електрокардіограма дитини і дорослої людини значно відрізняється, стан спокою в дітей може ні про що не засвідчити. Свої особливості мають і прояви гастроентерологічних порушень тощо.
ВЗ Яка реальна ситуація зі здоров’ям наших школярів?
— Треба бути дуже здоровою дитиною, аби витримати всі ті навантаження, які «дарують» українська школа, рідна екологія й економічні умови в державі, через які більшість родин не можуть забезпечити дітям раціональне харчування. Тож і почуваються наші школярі не дуже добре. На жаль, належного контролю за станом їх здоров’я не існує, профілактична медицина в Україні не працює, тому й реальна «картина» вимальовується на етапі розвитку патології, коли дітей вже потрібно лікувати.
Нині відповідальність за власне здоров’я перекладається на самих пацієнтів (у випадку дітей — на батьків). Однак для цього потрібна висока медична грамотність громадян, і черпати знання вони мають не з інтернету (а іншого держава їм не пропонує). У рамках державної політики забезпечення та збереження здоров’я нації мусить працювати ціла система. Натомість у нас не можуть домовитися між собою навіть МОЗ та МОН. Пам’ятаю, як свого часу ми намагалися «достукатися» до МОН з тим, що не всі діти у 6 років готові до навчання в школі: аби визначити таку готовність, потрібно проводити спеціальні додаткові тести для всіх дітей і відбирати лише тих, кому під силу бути першокласником. Однак до нас ніхто не дослухався — рішення про початок навчання із 6 років ухвалили.
А от на «відсів» розумників у елітні школи знайшлися і бажання, і аргументи. Більше ніяких оцінок дітей не проводиться, хоча для цього може бути використано багато параметрів. Тобто всі розмови про індивідуальний підхід у навчанні є лише гаслами. Тож вважаю, що чимало проблем виникне і під час впровадження інклюзивної освіти. Бо до цього не завжди готові педагоги, класи перевантажені, і можливості приділити достатньо уваги вундеркіндам і відстаючим не буде, та й дітям, які потребують особливих умов, складно адаптуватися до оточуючого середовища (наразі ми є свідками зростання агресивності в шкільних колективах).
Аби в Україні, як у багатьох розвинених державах, запровадили диференційоване навчання, вказані питання було б легше вирішити. Але наші реалії є головним гальмом для реалізації хороших ідей. Тому ми чуємо багато декларацій, виконання яких на практиці зводиться нанівець.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Світлана ГОЗАК, керівник лабораторії соціальних детермінант здоров’я дітей ДУ «Інститут громадського здоров’я ім. О. М. Марзєєва НАМН України», доктор медичних наук Високий рівень адаптаційно-резервних можливостей організму наявний лише у 5-13% учнів, натомість частка учнів, які формують групу ризику (з низьким і критично низьким рівнем адаптаційно-резервних можливостей) становить 44-58%. Тому наразі надзвичайно актуальним завданням є розробка і впровадження програм збереження здоров’я дітей та підлітків, спрямованих на профілактику вказаних захворювань.
Частка дітей із хронічними захворюваннями серед старшокласників у 2,3 разу більша, ніж у молодшій віковій групі. Також за період навчання у школі збільшується кількість дітей із функціональними відхиленнями: від 63% у молодшій віковій групі до 75% — у старшій. Принаймні, здоровими себе почувають 67% школярів середніх класів, а в старших класах таких лише 50%.
Значний негативний вплив на здоров’я дітей чинить велике навчальне навантаження. Передусім це позначається на функціональному стані кардіореспіраторної та вегетативної нервової систем дитини, її працездатності, формуванні постави, підвищує рівень втомлюваності. Зокрема, у 54% першокласників уже до кінця 4-го уроку виникають виражена втома і напруження в діяльності систем життєзабезпечення, суттєво знижується працездатність, при цьому типовим навчальним планом передбачено по 5 уроків щонайменше три дні на тиждень. Ймовірність розвитку вираженої втоми в дітей молодшої вікової групи в разі 5 уроків на 60% вища, ніж у разі 3-4. Також у 2,2 разу зростає ризик втомлюваності за тривалості домашніх завдань більше 1 години на день для учнів 2-9 класів і 1,5 години — 10-12 класів. Так само негативно впливають висока складність уроків (80% навчальних предметів у старшій школі сприймаються дітьми як складні), значна кількість навчальних предметів у розкладі (наприклад, учні 9-11 класів вивчають 20 різних навчальних предметів протягом тижня), відсутність умов для достатньої рухової активності під час перерв.
Варто зауважити, що на сьогодні доведено безпосередній зв’язок між показниками самопочуття та рівнем рухової активності. Якщо останній є високим, ймовірність хорошого самопочуття зростає в 2,5 разу. Водночас за доброго самопочуття ймовірність високого рівня рухової активності збільшується майже втричі. Поєднання високого рівня навчального навантаження та малорухливого способу життя формує умови для виникнення невротичного конфлікту. Останній проявляється функціональними порушеннями в емоційній, вегетативній та соматичній сферах і зрештою може призвести до розвитку неврозів. Зокрема, серед старшокласників високий рівень тривожності виявлено у майже 19% хлопців і 48% дівчат, працездатність таких учнів знижується на 10-20%.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ рухова активність середньої та високої інтенсивності (швидка ходьба, біг, рухливі ігри, плавання, велоспорт тощо) має займати не менше 60 хвилин на день. За результатами ж нашого дослідження, така активність характерна лише для 31% міських підлітків (45% хлопців і 21% дівчат). До того ж за останні 5-7 років цей показник невпинно знижується, особливо серед дівчаток. А це призводить до порушень здоров’я: за низького рівня рухової активності ризик розвитку 3 і більше захворювань у підлітків зростає майже в 4 рази (порівняно із середнім та високим), а виникнення неврозу — у 2,5 разу.
Здоровий спосіб життя школярів — запорука збереження і зміцнення їх здоров’я. Адже всім відомо, що формування здоров’я людини на 50% залежить від умов життєдіяльності та способу життя, які є керованими факторами. Впливаючи на них належним чином, можна швидко досягнути позитивного результату, тож це завдання має лягти в основу профілактичних програм. Основними заходами таких програм мусять стати забезпечення належних умов навчання та життєдіяльності школярів, а також раціонального розпорядку дня у школі й у позашкільний час, правильно організоване фізичне виховання, цільова профілактика порушень постави та зору, коригування харчування.
Вимоги до належних гігієнічних умов навчання школярів наведено в нормативних документах санітарного законодавства. На сьогодні чинними є Державні санітарні правила і норми по устаткуванню, утриманню загальноосвітніх навчальних закладів та організації навчально-виховного процесу (ДСанПіН 5.5.2.008-01). А от вимоги до розпорядку дня дитини мають «вивчити» батьки, і допомогти в цьому їм покликані сімейні лікарі та педіатри. Адже, наприклад, рекомендації «добре висипатися» і «більше гуляти на свіжому повітрі» також мають конкретні виміри. Зокрема, на відкритому повітрі дитина повинна перебувати не менше 2 годин на день (для всіх вікових груп), натомість, за даними наших досліджень, з 1-го до 10-го класу у 18,5 разу(!) зростає частка дітей, які приділяють цьому менше 1 години. Також за період навчання у школі у дітей на 23% зменшується тривалість нічного сну (дефіцит сну більше 1 години виявлено у 34% учнів початкової школи, у 21% — середньої і у 65% — старшої, хоча учні 1-4 класів мають спати не менше 10 годин, 5-9 класів — 9, старших класів — 8.
Ще одне цікаве спостереження: ми виявили низький рівень працездатності дітей на перших 2-4 уроках (залежно від віку). Можливо, це пов’язано із суттєвими змінами способу життя населення, особливо містян, спричиненими глобальним розвитком інформаційно-комунікаційних технологій. У зв’язку із цим вважаємо актуальним проведення пілотного проекту щодо зміщення часу початку навчального дня з метою синхронізації біологічних і соціальних ритмів. На жаль, за період навчання у школі тривалість перебування дітей за комп’ютером зростає у 3,3 разу, при цьому встановлено: якщо дитина сидить за комп’ютером більше 4 годин на день, ймовірність розвитку втоми під час навчання у школі підвищується майже на 70%, порівняно з тим, коли цей час обмежено 2 годинами і менше.
Окрема тема — харчування школярів, 22% яких споживають недостатньо м’яса, вершкового масла, яєць та молока, а 60% — риби та морепродуктів. Натомість більшість із них майже щодня харчуються некорисними продуктами: ковбасними виробами (їх споживають понад 80% дітей), здобою (майже 70%), чіпсами або сухариками з домішками (27%). Оптимальне харчування отримують лише 14-17% підлітків. При цьому помічено, що у підлітків зі схильністю до депресії ймовірність небезпечного режиму харчування підвищується в 3 рази, з астенією — у 2,2 разу, з вегетативними розладами — у 2,5 разу.
Першочерговими завданнями збереження та зміцнення здоров’я дітей (на рівні школи) має бути профілактика й оздоровлення: зменшення ризиків порушення здоров’я за рахунок створення сприятливого для розвитку дитини шкільного середовища, удосконалення фізичної підготовки й оптимізації рухової активності, організації здорового харчування, формування свідомого ставлення до власного здоров’я.
Однак повторюю: ключовою умовою має бути міжсекторальна взаємодія. Бо, наприклад, ще у 2012 році фахівці нашого закладу в рамках цільової профілактики порушень постави запропонували науково підтверджену програму «Красива постава дитини», яка, до речі, була схвалена МОН. Впровадження її заходів потребувало активної участі учнів, батьків, педагогів, адміністрації шкіл. Однак на сьогодні ми навіть не маємо інформації, чи реалізується ця програма хоча б в окремих школах.
Наразі розроблено Національну програму боротьби з неінфекційними захворюваннями, оскільки вони є найчастішою причиною передчасної смерті. І знову ж таки основні фактори ризику формування цих хвороб керовані (паління, зловживання алкоголем, нераціональне харчування, низька фізична активність). Так от «щеплення» проти шкідливих звичок і виховання культу здорового життя потрібно проводити з дитинства, а широкомасштабні профілактичні програми на всіх рівнях — з дитячого віку.
Абсолютно правильно, коли відповідальність за власне здоров’я несе сама людина, а за здоров’я дитини — батьки. Звісно, існують певні передумови і чинники, що призводять до погіршення здоров’я, але не залежать від наших зусиль, однак це не виключає ключової ролі свідомого ставлення до здоров’я. Лікарі й держава можуть і повинні сприяти цьому, проводячи інформаційні просвітницькі кампанії для різних верств населення, впливаючи на законодавчому рівні на певні фактори ризику, наприклад, створивши інфраструктуру для забезпечення рухової активності населення (спортивні майданчики, велодоріжки) або висунувши вимоги щодо зниження вмісту трансжирів у продуктах тощо.
Спираючись на дослідження останніх років та враховуючи тенденції щодо стану здоров’я сучасних школярів, фахівці нашого інституту розробили профілактичну програму «Здоровий школяр», яка передбачає прості, але реальні кроки: корекцію рухової активності дітей у режимі дня і харчування; впровадження спеціальних вправ для профілактики порушень постави і зору; оптимізацію робочого місця; формування навичок здорового способу життя. Розробники програми не ставили за мету врахувати всі фактори, які впливають на здоров’я дітей (екологічні, спадкові, навчальне навантаження тощо), а зосередили увагу лише на тих, котрими можна керувати на рівні окремої родини й школи, досягнувши при цьому максимально швидкого та стійкого результату.
