Житомирщина, Львівщина: Успіхи Медреформи: на словах і на ділі

Реформування первинного рівня надання медичної допомоги, про яке всі так багато дискутують, нібито відбулося. У районах області створені центри первинної медико-санітарної допомоги: до їх складу увійшли амбулаторії загальної практики-сімейної медицини, фельдшерські, фельдшерсько-акушерські пункти. Та чи на таке реформування чекали медики? 

Володимир Криворучик, завідувач амбулаторії загальної практики-сімейної медицини смт Озерне, центру ПМСД Житомирського району

ВЗ А як справи в амбулаторії? Чи торкнулися її проблеми із забезпеченням ліками та вакцинами?
— Дільниця в нас компактна — практично все населення мешкає в багатоповерхових будівлях, тож, обслуговуючи виклики, не потрібно «накручувати кілометри». До того ж маємо автомобіль для виїздів.
У нас успішно діє денний стаціонар — тому на лікування до закладів вищих рівнів надання медичної допомоги ми направляємо порівняно невелику кількість пацієнтів. За штатним розписом денний стаціонар розрахований на 20 ліжок, але фактично працюють 5-7 ліжок у три зміни: хворий прийшов, здав необхідні аналізи, «прокапався» дві-три години та й пішов додому.

Окрім того, здійснюємо, звісно, ще й амбулаторне лікування хворих — близько 250 осіб протягом зміни. Останнім часом збільшилася кількість звернень дитячого населення. У нас на дільниці 82 дитини віком до року. Дорослому простіше поїхати до районної, обласної лікарні, а дітей ведуть насамперед до амбулаторії. Та й чимало маленьких пацієнтів привозять до нашої амбулаторії з довколишніх сіл, адже багато з них навчаються в школі чи відвідують дитячий садок в Озерному.

Звісно, трохи важкувато зараз із медикаментами, але ми все одно намагаємося вирішувати це питання: щось за рахунок благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області», інше — за державними програмами. Медикаменти для надання, наприклад, невідкладної допомоги маємо. Частину коштів отримуємо з місцевого бюджету за програмами медичного обслуговування інвалідів та учасників Великої Вітчизняної війни, лікування хворих на цукровий діабет тощо. Трохи проблематично стало з імпортними препаратами — через їх подорожчання: велику кількість ми замінити не можемо, оскільки нашим хворим їх призначають вузькопрофільні спеціалісти на консультаціях в обласних лікувальних закладах, столичних клініках.

Важко зараз із вакцинами — їх не вистачає. Ми як тільки отримуємо, наприклад, БЦЖ, одразу збираємо всіх дітей, яким необхідно зробити щеп­лення. У районі, знаю, це серйозна проблема, та й в області загалом також. Але, як я вже сказав, і це питання намагаємося вирішувати (хоча, по правді, дуже важко): медсестра щодня нагадує мені — мовляв, нам необхідна вакцина, а я дуже наполегливий — відповідно, наполегливо нагадую про це керівництву. І щоб я не був ще «наполегливішим» у своїх нагадуваннях — потрібні вакцини виділяють.

Проблеми існують і з забезпеченням лабораторними реактивами — особливо тими, що використовуються для контролю цукру в крові, адже хворих на цукровий діабет у нас більше сотні, а відмовити їм, особливо людям похилого віку (мовляв, прийдете на обстеження лише раз на місяць, а не двічі-тричі), ми не можемо. Тому закінчуються реактиви — знову їдемо в центр ПМСД району, просимо.

Бензин, звісно, потрошку «урізають» щороку — тобто виділяють усе менше коштів на його придбання, адже ціна зростає постійно, та й на запчастини теж. Але все одно пишу заявку: немає цього місяця — буде наступного, немає наступного — знову йду до керівництва, оббиваю пороги, стукаю в двері. Виділили кошти — добре, не виділили — я знову прийду за два тижні. Вважаю: «хто стукає, тому відчиняють». Адже просто сидіти чекати — певно, що нічого не матимеш.

ВЗ Обсяг роботи чималий, як вдається організувати процес?
— Я дуже задоволений роботою лікарів загальної практики-сімейної медицини Лідії Іванівни Семенець та Тетяни Всеволодівни Прилепської (остання, до речі, раніше працювала акушером-гінекологом, тож, опанувавши спеціалізацію лікаря загальної практики, «взяла на себе» всю педіатрію, акушерство та гінекологію). Із ними ми розподілили обслуговування 6,5 тисяч осіб населення нашого селища, крім того, я веду денний стаціонар. Допомагають нам 15 медсестер — якщо всім гуртом працювати самовіддано, то цю роботу можна зробити.

Дуже складно, наприклад, було запустити пілотний проект по гіпертонії. Усіх хворих на гіпертонію — а це близько тисячі пацієнтів — довелося викликати, кожному розповідати, що завдяки проекту лікуватись їм буде дешевше, що проект діятиме не тільки зараз, а й продовжуватиметься далі. Процес запустили (потім, щоправда, він призупинився через відсутність фінансування), і зараз пацієнти самі приходять і просять виписати їм рецепти. Так само було і з «Лікарняною касою» — ще коли починалась діяльність цієї благодійної організації. Переконували наочно й практично: одному пацієнтові — члену «Лікарняної каси» — для лікування на денному стаціонарі надавали медикаменти безкоштовно, його ж сусіду по палаті, котрий такого членства не мав, говорили: «А вам доведеться такі самі препарати придбати власним коштом».

ВЗ А обладнання вистачає?
— Маємо електрокардіограф — його нещодавно подарувала нам також «Лікарняна каса Житомирської області». У нас один ЕКГ остаточно зламався, другий теж ремонту не підлягав, коштів же на придбання нового ми не мали — тож я звернувся до «Лікарняної каси». Її виконавчий директор Володимир Станіславович Мишківський сказав: «Зробимо, адже це потрібно для амбулаторії, тобто — для людей». Крім того, ця організація забезпечувала нашу амбулаторію пластинками для глюкометра, зараз ми отримуємо від них плівку для електрокардіографа. Та й загалом максимально забезпечуємо хворих медикаментами за рахунок «Лікарняної каси». Деякі надаємо навіть понад визначену норму, зокрема, препарати, які передбачені до застосування, а відтак і відпуску в закладах вторинного рівня. Пояснюю їм: «Пацієнт хворіє 15 років, лікується вдома, тож давайте зробимо йому стаціонар на дому й забезпечимо необхідними для цього медикаментами!» І лікар-експерт підписує дозвіл, бо ж то — для пацієнтів. Отак за рахунок «Лікарняної каси» я й долаю труднощі з медикаментами, адже майже 60% пацієнтів, які приходять на прийом, — члени благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області». Це для нас величезна підтримка.

Маємо й інших благодійників, котрі на наше прохання привезли в амбулаторію чотири нові кушетки й два функціональні ліжка для денного стаціонару — такі, що можна навіть у реанімаційному відділенні ставити. Є у нас надійні помічники — і з ліками допомагають, і з обладнанням, і з ремонтом. Лише одну проблему вони не можуть за нас вирішити — нове приміщення.

ВЗ А старе не задовольняє потреб амбулаторії?
— Зараз ми працюємо в такому приміщенні: знизу підвал — тепло, зверху тече. Такий от «ковпак», у якому на стінах ростуть гриби. А там же медпрацівники сидять! Та й хворим як бути на прийомі? Заходиш у дві кімнати денного стаціонару, де ми зробили ремонт, — як зовсім в інший світ потрап­ляєш. Це питання неодноразово порушували й інваліди, й учасники Великої Вітчизняної війни — обурюються, що їм, та й наступним поколінням, доводиться лікуватися в таких умовах!

Я вже скаржився і в департамент охорони здоров’я облдержадміністрації, і в районну раду, і в міністерства — охорони здоров’я України, оборони України, але питання не вирішується. При цьому на території селища вже кілька років пустує двоповерхове приміщення колишнього штабу військової частини — ми намагаємося отримати дозвіл на його переобладнання в амбулаторію, але поки нічого не виходить. У тому двоповерховому приміщенні не те, що амбулаторію, — там поліклініку можна зробити, стаціонар на 20 і більше ліжок. Ви уявіть: якщо людині треба, наприклад, у районній лікарні лікуватись, то їй рідні мають і зранку їсти привезти, і в обід та ще й на вечір щось там лишити. І так щодня. А тут на місці ця бабуся потихеньку прийде в денний стаціонар, її «прокапають», аналізи зроб­лять, ЕКГ — та вона й додому піде. Зрозумійте: у стаціонарі повинні перебувати хворі, які потребують цілодобового нагляду, котрим необхідно двічі на день зробити ЕКГ, крапельниці, інгаляції, консультації вузькопрофільних спеціалістів. А деякі хворі, наприклад, банальну вогнищеву пневмонію чи радикуліт лікують стаціонарно. Такий пацієнт лише зранку й увечері отримує ін’єкції, а далі — цілий день вештається відділенням. То дайте йому вис­новок — нехай він лікується вдома, а в денний стаціонар приходить лише на маніпуляції. Це ж яка економія для бюджету!

Крім того, хворому, щоб зробити рентген, фіб­рогастроскопію, УЗД, ще якісь обстеження, пот­рібно їхати до «районки» — вважаю, що цей вид надання медичної допомоги повинен «прий­ти» до пацієнта. Той самий УЗ-апарат можна встановити в звичайній кімнаті із захисним екраном (облаштувати кабінет на рівні нашої амбулаторії нескладно) — нехай раз на тиждень спеціаліст приїжджає: хворі швидше прийдуть до амбулаторії, ніж доберуться до «районки». Ту ж фіброгастроскопію зробити: раз на тиждень вузькопрофільний спеціаліст приїхав, провів 15 обстежень, виявив дві виразки та п’ять гастритів — і поїхав із результатами. Те ж і з окулістом — що, ми не можемо купити на дільницю щілинну лампу? Приїхав раз на тиждень окуліст — ми йому «дали» 50 пацієнтів, він їх оглянув. Адже дідусям і бабусям дуже важко добиратись до нього автобусом у медичний заклад у Житомирі. Зараз лікар однієї з приватних клінік офтальмологічного профілю в обласному центрі успішно практикує таку схему: приїхав, прий­няв пацієнтів і поїхав. А чому ми в державному закладі не можемо робити так само? Це стосується і невролога, і будь-якого іншого спеціаліста. Я домігся, наприклад, того, що до нас виїжджає ендокринолог — у мене дуже багато хворих на цукровий діабет, багато з них — з ускладненнями, є лежачі після інсульту з цукровим діабетом. Тож ендокринолога раз на місяць, а то й двічі, забираю на прийом в Озерне: аналіз крові на цукор зробили, лікування розписали — пацієнт лікується. Повірте, все це реально: не пацієнт повинен до лікаря йти — лікар має йти до пацієнта.

ВЗ А на чому, на вашу думку, має бути акцент медреформування?
— Прикро констатувати, але вважається, що в сільських амбулаторіях працювати не престижно: мовляв, от вже хто не «влаштується» в місті, того відправимо лікарем загальної практики. Престижно працювати в закладах третинного рівня: тільки закінчив інститут, ще й року не пропрацював — а вже консультує хворих. А я вже 30 років стажу маю й тому більше за нього знаю, адже цей спеціаліст ще «руку не набив». І от він моїх пацієнтів консультує, а я після цього направляю їх, наприклад, до обласного медичного консультативно-діагностичного центру — і там результати обстежень, консультації й приз­начення зовсім інші — правильні! От тут реформа повинна бути! Ми ж на місцях за цією реформою, яка вважається нововведеною, фактично працюємо вже років 20-30. Ми давно вже сімейні лікарі, адже лікар нинішньої «первинки» знає проблеми кількох поколінь своїх пацієнтів — мешканців обслуговуваного ним населеного пункту. Тому треба в першу чергу вкладати гроші в «первинку». Зазвичай, на медрадах «первинки» права голосу з цього питання не мають — а повинні мати, більше того — мають диктувати умови: що необхідно купувати для медзакладів, як розпоряджатися коштами. Адже сільські амбулаторії перші стикаються з проблемами збереження здоров’я населення, і саме сільський лікар найпершим приходить до хворого — бере фонендоскоп, тонометр, лікарський чемодан і йде. І як він вирішує питання порятунку життя людини — ніхто не цікавиться. Саме йому дякують, що людина видужує й залишається жити. Фельдшерів, котрі по 20-30 років працюють, на селі люди звуть лікарями, тому що вони справжні практики й перевершать багатьох дипломованих лікарів. Медпрацівників амбулаторій, фельдшерських, фельдшерсько-акушерських пунктів потрібно цінувати. Як і роботу медичних закладів на місцях.

Розмову вела Вікторія ПАЛАМАРЧУК, власкор «ВЗ», м. Житомир

Львівщина

Юрій Войтів, кандидат медичних наук, депутат Львівської обласної ради, головний лікар Старосамбірської ЦРЛ

На моє глибоке переконання, район як територіальна одиниця повинен забезпечити повноцінне надання послуг як первинного, так і вторинного рівня медичної допомоги. На щастя чи на жаль, медичні заклади — це не окремі структури, як школи, які можуть працювати незалежно одна від одної. Медичні структури автономно функціонувати не можуть, тому що потрібні консультації, переведення хворих, виїзди, консультативна допомога на місцях. Юридичне розмежування веде до подвійного підпорядкування та адміністративної надбудови, на яку потрібно було б зайвих 2-2,5 млн грн на рік. Ці гроші економимо.

Тепер кожен медичний заклад має окремий кош­торис, який обговорюється на медичній раді і затверджується сесією райради. Головні лікарі несуть відповідальність за використання коштів. На цей рік маємо бюджет у 48 млн грн. Частка зарплати в загальній структурі бюджетних приз­начень збільшилася з 76% у 2004 році до 84% у поточному. І це — без коштів на закупівлю мед­апаратури, яку здійснюємо за рахунок обласного бюджету, благодійних надходжень та завдяки співпраці з Німеччиною і Польщею, котрі надають потрібну техніку.

ВЗ Чи відчувається дефіцит кадрів?
— Загальна кількість медпрацівників — 1128. Середнім і молодшим персоналом забезпечені повністю. Лікарів — 160, що складає 82% від потреби. Відбувається часткова ротація кадрів. Приїжджі молоді спеціалісти відробляють кілька років і шукають кращого. Вважаю, що в умовах гірського району, сільської місцевості може працювати переважно той, хто вийшов із цих країв. Дуже складно, наприклад, львів’янину чи киянину прижитися у віддаленому селі. Тому ми пішли іншим шляхом. Нещодавно, наприклад, прийняли на інтернатуру чотирьох уродженців нашого краю, які мали цільове направлення на навчання. Лікарям видаємо земельні ділянки під будівництво житла, деякі з них мають право на отримання молодіжного кредиту. До речі, для сільської медицини зберігається практика пільгових комунальних послуг.

ВЗ Як вплинуло реформування на медичні колективи?
— У нас було п’ять дільничних лікарень. Ми їх реформували, скоротивши ліжковий фонд на 160, але зберегли медперсонал. Дві з лікарень розділили, створивши на базі поліклінік сільські лікарняні амбулаторії загальної практики-сімейної медицини (СЛАЗПСМ), а на базі стаціонарів —
нові підрозділи ЦРЛ. Це хоспісне відділення, де перебувають паліативні хворі, а також геріат­ричне й відділення відновного лікування. Таким чином вдалося розділити первинну медицину і вторинну.
В умовах ЦРЛ проводимо обстеження хворих, а потім відправляємо їх до геріатричного відділення. Це вигідно для старших людей, які потребують, крім медичного догляду, подовженого терміну перебування в лікарні. Таким чином, можна доз­волити перебування хворих у лікарні до 16 діб. На базі Міжинецької дільничної лікарні також утворили СЛАЗПСМ, а стаціонарне відділення віддали соціальному захисту для лікарні на 20 ліжок. Без сумніву, є потреба в зак­ладах такого типу. Адже відстань від райцентру до, наприклад, найвіддаленішого села Мшанець — 44 км.

ВЗ Більша частина Старосамбірського району — гірська територія. Чи накладає це якусь специфіку на склад населення та надання медичної допомоги?
— Мешканці гірської частини району — знач­но старші за віком. Загалом помітне постійне старіння населення, демографія — в мінусі. Щороку в районі помирає 1110-1150 осіб, народжується в межах 780-920. Якщо серед загальної кількості населення смертність між чоловіками й жінками є паритетною, то в працездатному віці помітна величезна різниця (співвідношення 8,5:1). Так, у першому півріччі на 93 померлих — 11 жінок, 81 чоловік і 1 дитина. Причина такого разючого розриву відома. Це, насамперед, відсутність робочих місць, що призводить до негативних наслідків. Чоловіки, не знаходячи роботи, працюють у лісі без офіційного оформлення, «начорно». Це супроводжується надмірним вживанням сурогатного алкоголю. Крім того, такі працевлаштовані не проходять планових медоглядів. І це серйозна проблема. Бо якщо декретовані категорії населення повністю охоплюємо профоглядами, проводимо дні вимірювань артеріального тиску, профілактики жіночих гінекологічних захворювань, цукрового діабету, простатиту в чоловіків тощо, то «нелегали» здебільшого потрапляють у поле зору лише після виявлення фельдшерами якоїсь недуги. Ця категорія людей настільки соціально неактивна, що самостійно не звертається по медичну допомогу.

У районі поширене заробітчанство, що знач­но вплинуло на структуру населення. За різними даними, від 8 до 15 тисяч осіб (здебільшого працездатного віку) працюють за кордоном. Позитив у тому, що це — внутрішні інвестиції. Так звані заробітчанські кошти допомагають сім’ям утриматися на плаву. В той же час у категорії ризику — діти заробітчан. Вони обліковані з точки зору педагогіки, але їм потрібна посилена увага медиків, особливо щодо психологічної допомоги — не прямої, а через педіатрів і сімейних лікарів. Насамперед, це стосується підлітків.

ВЗ Зважаючи на нинішній стан економіки та специфіку території, як вирішуєте питання енергоносіїв?
— Ми передбачали таку ситуацію, тому підготувалися. Котельня на території ЦРЛ раніше працювала на вугіллі, зараз — на дровах. Районна поліклініка опалюється за рахунок міської котельні, яка перейшла на дрова, палети, тріску й тирсу. В гірському районі це економічно виправдано. Ця котельня входила в Програму розвит­ку ООН, і завдяки співфінансуванню з місцевого бюджету там встановили котел на тверде паливо. Більшість медзакладів — також на вугіллі та дровах. Вартість теплової одиниці в ЦРЛ на сьогодні становить 840 грн за гігакалорію, а от у трьох медзакладах, що опалюються природним газом, — 980 грн. Запланували зміни й там. Але нашвидкуруч це зробити не можна. Знаходимося весь час у фінансовій напрузі, проте заборгованостей із виплати зарплати, за енерготеплоносії, медикаменти й харчування не маємо.

ВЗ До слова, на якому рівні харчування в ЦРЛ?
— На одного хворого припадає 7,8 грн на день. Це кошти з бюджету, закладені на харчування. Звичайно, є й інші шляхи фінансування. У деяких районах збирають у населення картоплю, інші овочі. Але проблема в тому, що санепідемслужба на кожну таку продукцію вимагає сертифікат якості. Тому всі угоди щодо поставок продуктів харчування укладаємо виключно з місцевими агрофірмами. За рахунок економії на реформуванні закладу ми зробили додаткові сніданки в пологовому та дитячому відділеннях. Холодильники пацієнтів практично напівпорожні — вистачає лікарняних харчів. Враховуємо, що не так просто відвідати хворого родича за десятки кілометрів.

ВЗ Чи діють у районі програми здешевлення ліків?
— Пільговим категоріям населення на ці потреби загалом закладено в кошторисі 160 тис. грн. Крім того, торік у другому півріччі дуже активно використовували державну програму для компенсації медикаментів гіпертонічним хворим. Виписали й забезпечили за місяць 2,5 тис. рецептів. Але ціни змінюються, і закладені наприкінці року кошти на їх здешевлення нині неактуальні. Намагаємося втримати на рівні надання медикаментозної допомоги впродовж трьох днів у реанімації та ургенцію, а далі — дофінансування за рахунок самих пацієнтів. Дуже негативну роль зіграв стрибок цін. Якщо на певні категорії медикаментів вони зросли в півтора рази, то на наркотичні й наркозні — майже вдвічі. Дуже складно йде оплата незахищених статей. ЦРЛ нещодавно ледве розрахувалася, і то взаємозаліком, із фірмою, що обслуговує медапаратуру.

ВЗ Чи представлені в районі всі нап­рямки медицини й увесь спектр діагностики?
— Із класичних відділів у ЦРЛ є практично всі. Маємо також увесь спектр діагностики, крім комп’ютерної томографії та МРТ. Нові надходження отримали за рахунок державної програми. Це цифровий флюорограф та цифровий рентген­апарат. Є ехокардіограф, УЗД-відеостійка із сучасним гастроскопом, докупили гастрофіброскоп та фіброколоноскоп. Лабораторія сертифікована, ЦРЛ має акредитацію, звання «Лікарня, доброзичлива до дитини». Протоколи надання медичної допомоги для пацієнтів чітко відпрацьовані й контролюються. Консультативні бригади виїздять до амбулаторій, а їхні лікарі прикріплені до ФАПів — така у нас вертикаль. Торік отримали перемогу в конкурсі МОЗ «Флагмани сучасної медицини».

ВЗ Неоголошена війна дається взнаки. Як відгукнувся ваш колектив на нові суспільні запити?
— На допомогу Українській армії колектив ЦРЛ перерахував одноденний заробіток — 64 тис. грн і ще близько 18 тис. благодійних внесків. На зібрані кошти закупили медпрепарати, засоби гігієни для 270 краян, які воюють в АТО. З ініціативи ЦРЛ і фонду підприємця Андрія Лопушанського, санаторій «Женева» в Трускавці приймає на реабілітацію учасників АТО після лікування у військовому госпіталі. Зараз в Ізраїлі після поєднаної важкої травми спини лікується один наш краянин — допомагаємо, чим можемо.

Ще одна категорія, яка потребує підтримки, — це біженці. В районі їх було декілька хвиль. Спочатку татарське населення з Криму — 17 дітей і 6 дорослих, ЦРЛ надавала їм медичний супровід. Багато є переміщених осіб, які також звертаються по допомогу. Всі ці люди знаходяться під посиленою увагою як соціальних служб, так і медиків.

Розмову вела Людмила СТРАЖНИК, власкор «ВЗ», Львівська область