Тема реабілітації сьогодні є болючою для України, адже в нашій країні така система відсутня і її необхідно створити якнайшвидше. Нелегким шляхом розвитку цієї важливої, але високовитратної галузі вже пройшло багато європейських країн, деякі — цілком успішно. Яку з них взяти за взірець? Про досягнення й помилки системи реабілітації «ВЗ» розповів директор Інституту нейрореабілітації Гуттманн доктор Жосеп Марія Рамірес — людина, завдяки якій у Каталонії почалася ера інноваційної реабілітації.
ВЗ Які основні принципи функціонування системи реабілітації в Каталонії?
Жосеп Марія Рамірес, директор Інституту нейрореабілітації Гуттманн, КаталоніяПерший — найпоширеніші нейропорушення у літніх людей або інсульти в легкій формі. Ці пацієнти потрапляють до шпиталю вищого рівня складності, потім — після купірування гострих симптомів — до лікарні рівнем нижче, де вони можуть перебувати дуже довго. А вже в подальшому починається амбулаторна реабілітація — її, як правило, каталонці проходять вдома, за підтримки медичного персоналу та родичів.
Другий тип нейрореабілітації стосується пацієнтів зі складними або дуже складними ураженнями головного або спинного мозку та молодих людей. Вони потребують інтенсивної експертної реабілітації. Ми відправляємо їх до експертного центру, в якому концентрується велика кількість таких випадків, — до Інституту нейрореабілітації Гуттманн. Тільки після інтенсивного лікування тут для досягнення та закріплення результатів пацієнти потрапляють до амбулаторних центрів за місцем проживання, де і продовжують процес відновлення. Ми переконалися, що найважливіше — сконцентрувати критичну масу випадків певного рівня і підібрати відповідно до
цього персонал.
ВЗ Проте так було не завжди…
— Те, про що ви мене просите розповісти, — результат фундаментального рішення, прийнятого 20 років тому. Тоді реабілітаційний (але ще не нейрореабілітаційний) центр Каталонії знаходився в старому, занедбаному шпиталі. Умови були жахливими. І ми з командою вирішили: побудуємо новий, чого б нам це не коштувало!
З нуля! І якщо вже створювати нове, то було вирішено робити ставку на якість. Грошей у нас не було, але була впевненість, що ми йдемо правильним шляхом, отже зможемо швидко відпрацювати кредитні кошти. З самого початку вирішили, що нам потрібна міжнародна акредитація, хоча раніше це не було популярним. Зараз лише в Гуттманн є єдиний в Іспанії сертифікат міжнародного рівня, що підтверд-жує дотримання екологічних норм у системі реабілітації.
Але найголовніше — не це. Нашим завданням було зібрати команду, кожен член якої розуміє: він тут для того, щоб допомагати людям. Саме команда — предмет нашої гордості. І коли ми говоримо про її професіоналізм, мова йде не тільки про прямі функції кожного.
Ми також беремо активну участь у боротьбі за права людей з обмеженими можливостями. Ця діяльність — величезний пласт роботи, спрямованої на усунення бар’єрів (архітектурних, психологічних, соціальних), які заважають таким пацієнтам вести максимально насичене життя. Окремо велика увага приділяється процесу вдосконалення наших лікарів і молодшого персоналу. Я особисто роблю все, щоб моя команда була кращою у світі. Для цього нам довелося стати університетським шпиталем, а всім лікарям, відповідно, викладачами. Нині це обов’язкова умова працевлаштування.
Зараз у команді Гуттманн працює 55% докторів наук. Щорічно наші курси в університеті відвідують 200 чоловік, і я завжди забираю до нашої команди найталановитіших. Але на цьому ми не зупинилися: одна справа, коли ти сам знаєш, що ти кращий, і зовсім інша — світове визнання. І ми зробили ставку на дослідження. Нас не влаштовували клінічні дослідження на лабораторних тваринах: реабілітувати потрібно людей. Ми впровадили трансляційні дослідження за участю пацієнтів з усіма гарантіями безпеки і надійності. За останні 15 років проведено 400 дослідницьких програм, опубліковано понад 200 досліджень із найвищим імпакт-фактором. За останні 5 років на підставі цих досліджень були захищені 36 докторських дисертацій і запатентовано 7 винаходів. Це зробило Гуттманн всесвітньовідомим, а каталонську систему нейрореабілітації — взірцевою.
ВЗ Чи вплинула на розвиток галузі криза в країні?
— На жаль, дотації, які отримувала державна система охорони здоров’я, з початком кризи зменшилися на 30%. Але це не відіграло вирішальної ролі — ми самі «задихнулися» від свого успіху. Справа в тому, що ми створили надто ідеальну систему профілактики ДТП, і їх зараз практично немає. За останні 10 років кількість пацієнтів, які надходили до нас після аварій, зменшилася більш ніж на 70%. Чудовий результат, але для нас це виклик: оскільки кількість національних пацієнтів зменшилася, прийшов час допомагати реабілітувати людей з інших країн. І до нас дійсно поїхали іноземні пацієнти. Однак, я думаю, це тимчасово: рано чи пізно в кожній країні буде налагоджено роботу системи реабілітації. Без неї повноцінне лікування неможливо.
ВЗ Тоді в якому руслі ви плануєте розвиватися?
— О, цю проблему ми вже вирішили: у нас знову грандіозні плани! Зараз ми будуємо другий реабілітаційний центр. Знову пішли тим самим шляхом: вклали кредитні кошти, сподіваючись, що зможемо швидко їх окупити. У нас і тепер є впевненість, що все зробимо правильно. На 12 тисячах квадратних метрів будуть розташовані поліклініка та апартаменти, створені для людей з різними неврологічними ураженнями. На кого буде орієнтований цей центр? На людей із високим ступенем залежності від захворювання, які попри це бажають жити окремо від своїх родичів. Нова поліклініка не буде дублювати Гуттманн. Навпаки, ми виділили напрямки, якими взагалі не займаємося або займаємося частково, наприклад, ментальні відхилення, деменцію, різноманітні порушення в дітей. Працювати з такими пацієнтами ми будемо разом із асоціаціями, які курують людей з подібними проблемами.
Крім цього, ми розвиваємо напрямок персональної нейрореабілітації та створили навчальний центр для фахівців з інших країн. Якщо, наприклад, Україна вирішить створити центр, подібний до Інституту Гуттманн, ми можемо навчити ваших лікарів персоніфікованої нейрореабілітації та дистанційно коригуватимемо процес. Уся система навчання та впровадження відпрацьована до дрібниць.
ВЗ Що, на вашу думку, необхідно, аби Україна змогла створити гідну систему реабілітації?
— Україні потрібен лідер галузі, який візьме на себе відповідальність, переконає людей йти в цьому напрямку і буде щиро любити те, що робить. Це необхідна складова для впро-вадження процесу реабілітації в будь-якій країні, а фінансування завжди можна знайти! Дослідження всіх країн доводять: немає жодного сенсу створювати мережі таких клінік або інститутів — всі референтні випадки мають бути зібрані в одному місці. Інакше це марні витрати коштів і лікарського потенціалу. Наприклад, у США є таке правило: щоб лікар міг відкрити відділення травм хребта, через його руки за рік повинно проходити мінімум 100 нових пацієнтів з такими травмами. Інакше його не можна визнати досвідченим. Інститут Гуттманн приймає 4-5 тисяч нових, найбільш важких, випадків на рік. Із них мінімум 200 складають травми спинного мозку і 700 — головного, які лікарі бачать вперше. Ці 900 випадків — потужний навчальний потенціал для наших фахівців, без якого професійне зростання неможливе.
ВЗ Якщо вже ми торкнулися питання підготовки кадрів: чи є в Іспанії спеціальність «Реабілітолог»?
— Скажу відразу: та система навчання, яка є на сьогоднішній день, мені категорично не подобається! Так, реабілітація як спеціальність існує, але її суть — фізична лінія роботи. Раніше пацієнти із серйозними неврологічними порушеннями, як правило, вмирали. Тому більшість традиційних реабілітологів вміють виключно смикати ноги і підіймати руки пацієнта. У кращому випадку — це непогані масажисти. Про те, як відновлювати функції кори головного мозку, вони не мають жодного уявлення. Взагалі!
У США, наприклад, цим займається невролог, а в Іспанії — психолог (як правило, жіночої статі). Тому нам довелося самостійно освоювати нейропсихологію. Цим шляхом свого часу йшов великий російський нейропсихолог Олександр Лурія. Кілька років тому нам вдалося розпочати навчання фахівців, які займатимуться серйозними порушеннями функцій мозку. Але й цього виявилося недостатньо. Тому ми вирішили навчати нейропсихологів методам фізичної реабілітації, а фізіотерапевтів — нейропсихології. Але ввести спеціальність «Нейропсихолог» нам досі не вдалося. І це треба виправляти. Зміни парадигми відбулися тільки на рівні нашого інституту, на рівні всієї країни це зміниться ще не скоро.
Ми почали глобальне дослідження, яке триватиме протягом п’яти років: збираємося показати світовій громаді, що вертикалізація або навіть найліпша терапія людей із глибокими ураженнями мозку не дає жодного покращення когнітивних функцій. Насправді все навпаки: лише покращуючи когнітивні функції, можна домогтися результату на фізичному рівні. Цей підхід зробить революцію в системі нейрореабілітації та стане вагомою підставою для зміни системи освіти фахівців-реабілітологів.
ВЗ Ви неодноразово акцентували увагу на тому, що інститут Гуттманн займається виключно складними пацієнтами. Який же пацієнт для вас «складний»?
— Це людина, чиї ураження мозку (головного або спинного) настільки значні, що можуть кардинально змінити її подальше життя. Якщо каталонські лікарі бачать, що відновлення — справа часу, то такому пацієнту нема чого робити в Гуттманн, його з успіхом реабілітують і в іншому профільному закладі. Крім того, складними ми вважаємо пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями.
З такими людьми немає можливості займатися у звичайному шпиталі, адже вони потребують допомоги експертної команди фахівців. І, звичайно, це дуже «дорогий» пацієнт, пошкодження якого вимагають застосування дорогих методик, які з фінансової точки зору мусять бути сконцентровані в одному місці.
ВЗ Яким ви бачите Гуттманн через 20 років?
— Це буде всесвітній референтний центр. Він все менше займатиметься ураженнями спинного мозку, а сконцентрується на відновленні всіх функцій головного мозку. Рано чи пізно аварій стане менше в усіх країнах, зате, сподіваюся, зросте тривалість життя. Це спричинить збільшення кількості пацієнтів із дегенеративними захворюваннями, деменцією тощо — ми їх будемо повертати до комфортного життя.
Тетяна Приходько, «ВЗ»
Наталія Свиридова: Тільки дуже багата країна може дозволити собі збільшувати кількість інвалідів!
Наталія СвИрИдовА, професор, головний рефлексотерапевт МОЗ, невролог, завідувачка кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО ім. П. Л. Шупика— Каталонська модель — приклад того, як вольовим рішенням здійснюються великі зміни. Сам Інститут Гуттманн — установа, що має бути в кожному куточку світу. За визначенням ВООЗ, реабілітація — це сукупність заходів, покликаних забезпечити особам з порушеними у результаті хвороб, травм та вроджених дефектів функціями пристосування до нових умов життя в суспільстві. Але я керуюся іншим доводом: «Тільки дуже багата країна може дозволити собі байдуже ставитися до реабілітації і збільшувати кількість інвалідів!» Це не розкіш або надмірність, як думає дехто, а серйозний виклик системі охорони здоров’я. Сьогодні, через військові дії в нашій країні, ми як ніколи повинні дбати про раннє повернення бійців до побутових і трудових процесів, у суспільство і сім’ю. Те саме стосується і пацієнтів, які перенесли інсульти: ганебно країні з таким розумовим потенціалом залишати людей у вегетативному стані на руках у близьких. Тому сумніватися в необхідності створення ефективної системи реабілітації в Україні зараз і нерозумно, і непатріотично.
Але що ми маємо по факту? В даний час для практичної охорони здоров’я актуальний чіткий поділ таких понять, як «стаціонарне лікування» та «медична реабілітація». При стаціонарному лікуванні всі зусилля медичного персоналу спрямовані на усунення причини та гострих симптомів захворювання, тобто на етіопатогенез. Після цього медична реабілітація повинна усунути наслідки хвороби або пошкодження на біологічному, психологічному та соціальному рівнях. Але насправді ця ланка з багатьох причин залишалася забутою. Сьогодні відома велика кількість рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, які склали доказову базу для підтвердження того, що при правильно підібраному своєчасному лікуванні людський мозок після пошкодження здатний значною мірою відновити свої втрачені функціональні можливості.
На жаль, в Україні є єдине відділення «Ранньої реабілітації хворих із гострими церебральними судинними катастрофами» на базі Київської обласної клінічної лікарні. Мені дуже приємно, що в 2010 році завідувач відділення Олексій Попов, за підтримки адміністрації КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня», співробітників кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО ім. П. Л. Шупика створив це унікальне відділення, де в даний час є необхідне обладнання для проведення ранньої реабілітації постінсультних хворих, повністю вкомплектовані кабінети лікувальної фізкультури, рефлексотерапії, фізіотерапії тощо. За 4 роки в цьому відділенні проліковано близько 500 пацієнтів.
І це найбільш складні випадки, які дозволили лікарям та молодшому медичному персоналу накопичити необхідні знання та навички. Звичайно, результат реабілітації безпосередньо пов’язаний із термінами початку відновного лікування: чим пізніше від початку захворювання хворий надходив до відділення, тим повільніше відновлення відбувалось.
Це маленький острівець, з якого могла б початися потужна система, схожа на ту, про яку розповідає мій іспанський колега доктор Рамірес. У тому відділенні всього 4 ліжко-місця, але результати вже приголомшливі. Я згодна з тим, що запорукою успішності системи реабілітації є мультидисциплінарна команда. Навряд чи нам сьогодні варто створювати центр нейрореабілітації на периферії України. Потрібна «точка на карті» — територія, навколо якої зосереджені лікувальні установи різних спеціалізацій для екстрених консультацій та виклику фахівців. Крім того, погоджуся з доктором Раміресом: ми не зрушимо нашу реабілітацію з мертвої точки без наукових досліджень і постійного навчання персоналу. Щорічно, наприкінці листопада, наша кафедра неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П. Л. Шупика проводить науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Медична реабілітація в практиці лікаря-інтерніста», на яку з’їжджаються близько 600 лікарів різного профілю. Але як такої спеціалізації «Реабілітолог» у нас немає. Хотілося б розуміти: де лікарі впроваджують у практику отримані на конференціях знання? Потрібно систематизувати курс навчання згідно з нашими українськими реаліями. І, звичайно, з кращих зібрати кращу команду, оскільки помилки в процесі реабілітації можуть стати фатальними. Але для того, щоб система запрацювала, потрібна воля людей, які управляють галуззю. А сил і потенціалу у нас достатньо.
