В Україні швидку постійно штормить: медики погрожують «італійським» страйком, вимагають підвищення зарплати та виплати її заборгованості, звільняються через погані умови праці, протестують проти ліквідації лікарських бригад і фельдшерських посад. Натомість їм пропонують безліч рецептів покращення — швидше їхати без доріг, а подекуди й без коліс, замінити лікарів парамедиками, перейняти «заморські» протоколи, навчатися за міжнародними стандартами, прийняти чергову концепцію. Чому подібні ініціативи збурюють нові хвилі незадоволення?
Нещодавно Кабінет Міністрів України затвердив нову Концепцію розвитку системи екстреної медичної допомоги, яка реалізуватиметься в два етапи: 2019-2020 та 2021-2023 роки. Стартом першого етапу вочевидь варто вважати засідання Уряду, на якому прийняли Постанову від 22.05.2019 р. №425 «Деякі питання реалізації пілотного проекту щодо розвитку системи екстреної медичної допомоги у Вінницькій, Донецькій, Одеській, Полтавській, Тернопільській областях та м. Києві та створення оперативно-диспетчерських служб». Для її реалізації ухвалено рішення про надання з державного бюджету субвенції в розмірі 922,5 млн грн.
За ці кошти буде закуплено апаратно-програмні комплекси для оперативно-диспетчерських служб у регіони, котрі цього потребують, а пілоти можуть розраховувати ще й на спеціалізований санітарний транспорт і обладнання для навчально-тренувальних відділів центрів ЕМД. Вибір пілотних областей обґрунтовують тим, що вони мають найсприятливішу для запровадження змін інфраструктуру, можливості для перекваліфікації працівників служби й управлінські здобутки під час реформування первинки.
Наступний етап реалізації Концепції охопить всю територію держави, до того ж її розробники знову обіцяють вражаючі зміни: новий транспорт і обладнання на ньому, оновлення алгоритмів диспетчеризації, протоколів для диспетчерів та бригад, створення нової IT-інфраструктури, встановлення GPS на всіх автомобілях, гідну оплату праці медичним працівникам ЕМД, трансформацію приймальних відділень у лікарнях і доступ до обладнання в них у режимі 24/7 тощо.
Горизонти перетворень ЕМД – далекі
Про те, чи дійсно настане довгоочікуваний прорив у реформувані служби служби і на якому фундаменті будують нову систему, – наша розмова із завідувачем кафедри медицини невідкладних станів НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслуженим лікарем України, доктором медичних наук, професором Борисом Слонецьким та з Анатолієм Роговим, президентом ВГО «Асоціація працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф».
ВЗ У 2013 році набув чинності Закон України «Про екстрену медичну допомогу». Чому тоді не перезавантажили діяльність служби, аби вона нарешті відповідала сучасним вимогам?
Борис Слонецький, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри медицини невідкладних станів НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслужений лікар УкраїниЗамість того аби чесно визнати причину проблем і усунути її, пішли іншим шляхом: запропонували змінити «погану» систему. Ніхто не запитував у експертного середовища, науковців та практиків, чи це доцільно і на що саме потрібно її змінювати — напрямок подальшого руху було спущено згори. Зміни в системі охорони здоров’я, що нині відбуваються (трансформація первинки, перспектива запровадження механізмів фінансування через НСЗУ всіх рівнів надання медичної допомоги тощо), також висувають нові вимоги до служби екстреної допомоги. Однак при цьому не враховують реалій, у яких вона працює: украй недостатнє забезпечення транспортом, медикаментами, відсутність адекватних доріг.
Нерідко наші бригади виїздять на автомобілях, закуплених ще до здобуття Україною незалежності, деякі більше простоюють, але списати їх неможливо, бо кращих не дочекаєшся.
Багато запитань і до оснащення автомобілів швидкої — подекуди обладнання недовстановлене, а десь і шин немає. Тоді як у розвинених країнах уже давно не використовують автомобілів класу «А» (лише реанімобілі), в Україні це чи не наймасовіший вид транспорту для швидкої, а подекуди на виклик виїздять так звані таблетки (ГАЗ-66). Виникає питання: як у таких умовах проводити серцево-легеневу реанімацію?
ВЗ Якщо лікаря замінити парамедиком, таких питань не виникатиме…
— Безумовно, ні. Однак перш ніж переосмислити, якій моделі екстреної медичної допомоги віддати перевагу в нашій державі, для кращої її імплементації необхідно врахувати вітчизняний досвід, точку зору суспільства й професійну думку науковців та практиків, котрі працюють не лише в цій галузі.
Загальні принципи надання ЕМД на догоспітальному етапі варіюють залежно від моделі. Франко-німецька модель надання ЕМД ґрунтується на філософії «stay and stabilize» — «залишайся та стабілізуй». Це означає, що медичний працівник має «довезти» лікарняний рівень медичної допомоги до пацієнта на місце пригоди, тому він довше залишається біля пацієнта, аби стабілізувати його стан. Однак українськими дорогами на виклики виїжджають санітарні автомобілі, які наразі не завжди відповідають вимогам національного стандарту санітарних машин, та й у складі бригад здебільшого — фельдшер і водій.
Англо-американська модель функціонує за принципом «load and go» — «підбери та відвези», що передбачає мінімальні заходи для стабілізації стану пацієнта та швидке транспортування до найближчого медичного закладу у відділення екстреної медичної допомоги. Однак таких відділень в Україні майже немає, та й існуючі навряд чи відповідають сучасним вимогам.
Нині в масштабах України кожен п’ятий виклик залишився б без виїзду, аби працівники швидкої не працювали на 1,5 ставки. 2018 рік ознаменувався суттєвою недоукомплектованістю галузі кадрами — на понад 20% (лікарів — на майже 39%, молодших спеціалістів з медичною освітою — на понад 16%).
В Україні можна говорити про існування змішаної моделі, прототип якої досить успішно працює в Білорусі (до речі, за ефективністю вона вже ввійшла в десятку кращих у світовій практиці). Натомість у нас почали агресивно впроваджувати парамедичну модель, хоча ніхто не представив суспільству розрахунків того, наскільки це доцільно бодай з економічної точки зору. Десь, щось, колись — за горизонтом маячать незрозумілі перспективи, але чи змінять вони ситуацію? Чи підвищить зміна моделі заробітну плату екстрених медиків, які масово звільняються?
ВЗ Де ж взяти стільки парамедиків?
— У цьому й полягає питання! По-перше, у підґрунтя реформи закладено конфлікт інтересів фельдшерів, лікарів і парамедиків. Як приклад, на базі Тернопільського національного медичного університету розробили транзиторну програму підготовки з парамедицини, після проходження котрої (навчання триває місяць) лікарям і фельдшерам обіцяють втричі вищу зарплату. На підставі чого працю лікаря, який успішно практикує з десяток років, але не закінчив таких курсів, оцінюють дешевше за працю того, хто, можливо, має менше досвіду, але пройшов короткострокове навчання?
Повноцінних сертифікованих парамедиків, які пройшли 3-річне навчання за відповідною програмою, в Україні почнуть випускати лише через 3,5 року. Їх украй не вистачатиме, враховуючи обсяги щорічних випусків. Та й молодь не поспішає обирати цей фах, оскільки з дипломом фельдшера можна працювати і на швидкій, і в інших сферах медицини, а парамедик такого вибору не матиме.
Втім, скільки б од не співали парамедикам, їх не вдасться швидко «розмножити» ресурсами вітчизняних коледжів. Якщо врахувати, що через кілька років екстрену медичну допомогу мають надавати лише парамедики, то їх потрібно буде майже 30 тис. Аби замінити ними працюючих нині фельдшерів і лікарів швидкої, знадобиться 25-30 років, навіть коли задіяти всі коледжі. Бо повноцінних сертифікованих парамедиків, які пройшли 3-річне навчання за відповідною програмою, в Україні почнуть випускати лише через 3,5 року. Їх украй не вистачатиме, враховуючи обсяги щорічних випусків. Та й молодь не поспішає обирати цей фах, оскільки з дипломом фельдшера можна працювати і на швидкій, і в інших сферах медицини, а парамедик такого вибору не матиме. Тому не менш важлива проблема реформи служби — збереження кадрового потенціалу, який масово «витікає» за кордон і практично не поповнюється. Сьогодні не лише в деяких західних регіонах, а й у Києві виникає парадоксальна ситуація: карети швидкої закупили, а виїздити нікому, бо спокусливий «закордон» — рукою подати.
ВЗ Чи здатна нова Концепція змінити становище на краще?
— На жаль, у ній прописані загальні фрази про поліпшення, вдосконалення, досягнення належного рівня, які озвучували й 30, і 50 років тому. Мовляв, учора було погано, завтра буде добре. За рахунок чого? Конкретики немає. Наприклад, одним із завдань прописано оновлення протоколів командних дій бригад. Наразі маємо новий клінічний протокол «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап», який є перекладом інформації від Американського хірургічного коледжу 2006 року. Її ніхто не аналізував, не розглядав. Бо якщо це зробити, стане зрозуміло: ці рекомендації недоцільно застосовувати в нашій системі охорони здоров’я. До того ж вони мають описовий характер, а українські бригади користувалися протоколами, де було покроково розписано, що робити, наприклад, у випадку підозри на гострий апендицит чи шлунково-кишкову кровотечу. І так по кожній хірургічній нозології.
До речі, в Україні швидка щороку отримує 2,5 млн звернень з приводу гострої патології органів черевної порожнини, а в нових протоколах на їх діагностику та лікування відводиться лише чотири сторінки. Натомість вітчизняні протоколи давали чіткі й вичерпні відповіді на десятки питань щодо алгоритму дій медиків, вибору лікарських засобів тощо. А в деяких європейських державах такі засоби навіть нумерують, аби в екстремальній ситуації не переплутати черговість введення ліків. На жаль, починаючи з 2014 року протоколи для швидкої в Україні не оновлювали, і це стало приводом для того, аби оголосити їх «неправильними» й ініціювати затвердження «нових», подавши їх як зроблене вперше.
Взагалі після презентації нововведень з реформування часто складається враження, що донедавна в Україні не було ні екстреної допомоги, ні стандартів її надання, бригади на виклики не виїздили, а всі пацієнти помирали. І лише у 2014 році нарешті з’явилися люди, які почали облаштовувати екстрену медичну допомогу. Однак не все так погано було, і не все так чудово стало. Наприклад, сьогодні скорочено перелік медикаментів, які використовують фахівці екстреної медицини на викликах: замість декількох сотень позицій — кілька десятків. Те, що залишили у «валізі» бригади швидкої, більше призначене для виконання функції транспортування, аніж для надання кваліфікованої медичної допомоги, особливо педіатричного та кардіологічного профілю. Тому медики змушені виконувати нелегке завдання — довезти важкохворого до стаціонару, коли дорога далека, а допомогти на місці нічим. Можливо, таке скорочення «валізи» економічно вигідне для держави, але хто врахував наслідки подібної економії для пацієнтів? Адже наразі показники й без того невтішні.
У 2018 році на догоспітальному етапі кількість виїздів бригад карет швидкої, коли не вдалося врятувати пацієнта, сягнула 112 246, а 8478 хворим не змогли ефективно провести серцево-легеневу реанімацію.
ВЗ Можливо, «бюджет урізано» з розрахунком на те, що хворих для повноцінного лікування доставлятимуть у відділення екстреної медичної допомоги при лікарнях, адже в Концепції прописана необхідність їх створення?
— Змушений вас розчарувати. Наказ №370, у якому йдеться про такі відділення, датований… 2009 роком. Також формування відділень невідкладної медичної допомоги в багатопрофільних лікарнях передбачене Законом України «Про екстрену медичну допомогу». Тож де новизна ідеї? Але проблема в іншому — за 10 років цю ідею так і не втілили в життя. Адже такі відділення мають бути окремими повноцінними підрозділами — адекватно оснащеними діагностичним обладнанням (аби не возити хворого по всій лікарні для встановлення діагнозу) з відповідними фахівцями. За принципом їх концентрації в одному місці подібні структури функціонують в усьому світі.
Згідно із чинним законодавством ЕМД у них мають надавати переважно лікарі за спеціальністю «Медицина невідкладних станів» або й у співпраці з фахівцями інших спеціальностей (за бажанням керівника медичного закладу). Однак для цього потрібно створювати нові ставки лікарів з «Медицини невідкладних станів», що може призвести до скорочення «нерентабельних» спеціальностей. Тобто скільки не прописуй подібних ініціатив на папері, їх саботуватимуть на місцях. Тож мають бути створені реальні стимули.
ВЗ Чи передбачені вони на той випадок, коли НСЗУ оплачуватиме послуги всіх видів медичної допомоги. Як і за що отримуватиме кошти лікар екстреної допомоги?
— Мабуть, лікар має отримувати відсоток від коштів, які «йтимуть» за госпіталізованим пацієнтом (у тариф послуг входитиме оплата за приїзд бригади, надання догоспітальної допомоги відповідно до її обсягу, зарплата лікаря, амортизація автомобіля певного класу, задіяного обладнання, вартість комунальних послуг тощо). Якщо ж хворого не госпіталізують, оплачуватиметься тільки виїзд бригади. І не важливо, чи це приватна швидка, чи комунальний заклад — усі мають працювати за однаковими правилами, якщо вже «гроші йдуть за пацієнтом».
Потрібно вирішити й питання так званих хибних викликів, коли, наприклад, хворий може викликати швидку кілька разів на день, і по телефону важко зрозуміти — це зловживання пацієнта чи справжній гіпертонічний криз, який може закінчитися інсультом. Вочевидь, за хибні виклики має сплачувати пацієнт.
Однак основне питання для працівників служби ЕМД: яку зарплату закладуть у тарифи? Бо коли йдеться про оплату праці сімейного лікаря, усе зрозуміло: вона залежить від кількості задекларованих пацієнтів та коригувальних коефіцієнтів. Зі швидкою складніше. Так, лікар на одному чергуванні може обслуговувати багато викликів, на іншому — їх буде менше (і це не залежить від його прагнення працювати). Тому, наприклад, у Туреччині встановили лікарю фіксований місячний оклад плюс певний коефіцієнт за кожний виклик, який визначається складністю й обсягами наданої допомоги, нозологією тощо. Тож за обслуговування 5 складних викликів можна заробити більше, ніж за 10 простих.
ВЗ Нині екстрену медичну допомогу фінансують через субвенцію. Влада на місцях може компенсувати дефіцит коштів на швидку?
— Вона має право на будь-яке рішення в цьому напрямку — децентралізація теоретично надає такі можливості. Однак на місцях існує ще безліч проблем, які потребують підтримки. Тож не варто сподіватися, що фінансування служби екстреної медичної допомоги в найближчі 10 років буде достатнім для її функціонування, навіть у разі запровадження договірних відносин із НСЗУ з 2020 року. Адже матеріально-технічна база cистеми ЕМД перебуває в критичному стані, і потрібно багато коштів, аби її бодай реанімувати.
Про сучасний розвиток можна тільки мріяти. Отримані кошти одразу ж «проковтне» латання дірок. Скажімо, у Києві нещодавно презентували кілька десятків автомобілів для служби ЕМД. Останній подібний подарунок ми отримували декілька років тому. Якщо врахувати, що по Києву працюють сотні автомобілів, то за таких темпів оновлення автопарку служби повного його осучаснення можна досягнути в кращому разі через десятки років. Тому коли ми із заздрістю спостерігаємо за постійним поліпшенням умов роботи колег у розвинених країнах, маємо враховувати достатній рівень забезпеченості їх служби — його потрібно лише підтримувати, а не «піднімати з нуля». Тож звинувачення на зразок «скільки коштів не дай, а їм усе мало», — безпідставні, зокрема й через набагато вищий рівень захворюваності населення України порівняно з іншими державами світу, недосконалість інституту сімейної медицини, поширеність туберкульозу, ВІЛ-інфекції/СНІДу тощо.
Наша швидка завантажена щільніше за європейські: викликів бригад у 1,5-2 рази більше, ніж за кордоном. Щоправда, не останню роль у цьому відіграють «шкідливі звички» деяких пацієнтів, котрі не дуже хочуть іти до сімейного лікаря, висиджувати черги в поліклініках — за непрофільні виклики з них же не стягують плати, як у інших державах, де страхові компанії вміють рахувати власні кошти.
Приблизно 12-15% викликів на «103» в Україні є непрофільними. Однак їх можна пояснити різними чинниками. Десь дійсно хворий не мав виходу — інший вид допомоги йому виявився недоступним, а десь спрацьовують «особливості менталітету». Бо як інакше можна пояснити той факт, що понад 37% пацієнтів, доправлених каретами швидкої до Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги у 2018 році, не були госпіталізовані?
ВЗ Нині лунає багато звинувачень на адресу лікарів швидкої щодо їх недостатньої кваліфікації. Де здобути нові знання?
— Наразі є 16 державних закладів (у тому числі 3 — післядипломної освіти), у яких фахівці служби можуть підвищити рівень теоретичних і практичних знань. Однак знову ж таки їх належним чином не фінансують: виділяють кошти тільки на заробітну плату (рівень якої спонукає провідних фахівців виїжджати за кордон) та комунальні послуги, а про закупівлю сучасного обладнання, манекенів не варто навіть мріяти. Скажімо, останній манекен на опорній кафедрі з медицини невідкладних станів було придбано аж у 2006 році. Легко здогадатися, який він має вигляд після тисяч відпрацьованих методик, не кажучи вже про рівень його «сучасності». А щоб придбати нові, потрібно сотні тисяч гривень з урахуванням амортизації. Наприклад, вартість одного із найсучасніших устаткувань, котре широко застосовують у навчанні лікарів з медицини невідкладних станів за кордоном, становить 700 тис. грн. Хто відшкодує її державним закладам?
Фахівцям ЕМД передусім потрібні нові практичні навички, які можна опанувати на клінічних кафедрах, де вони щодня бачитимуть важких хворих. Симуляційні методики — дуже хороша річ, особливо для студентів, хоча, навчившись працювати на манекені (який не страждає, не обурюється і не кличе для з’ясування стосунків з лікарем родичів), потрібно адаптуватися до роботи з пацієнтом, котрий може поводитися нестандартно, особливо в екстремальних ситуаціях. Однак не варто впадати в тотальну манекенізацію медичної освіти, особливо для практикуючих лікарів. Тож дуже боляче спостерігати, як нині знецінюється багаторічний досвід установ післядипломної освіти.
ВЗ Чого очікувати від нинішнього пілотного проекту — уроків, підказок, реальних зрушень?
— Справжній пілотний проект — це коли всі без винятку області отримують на екстрену допомогу однакове фінансування (із розрахунку на душу населення), але в деяких з них змінюють принципи організації роботи служби, її управління чи розподілу коштів тощо. А якщо шість регіонів фінансувати ліпше за інші, щоб потім сказати: «Подивіться, там же стало краще!», то які уроки з цього можна винести? Результат передбачить навіть першокласник! Чому б до експерименту не залучити ще 6 областей, де добре фінансувати стару систему? Раптом вона виявиться не менш ефективною за нову? Тоді це буде чистий експеримент з об’єктивними незаангажованими висновками, а не результат на показ. До того ж населення непілотних регіонів не заслуговує на меншу доступність і нижчу якість екстреної медичної допомоги.
Покращення системи естреної медичної допомоги в Україні: ми не готові рухатися наосліп
Анатолій Рогов, президент ВГО «Асоціація працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф»Однак уже втретє за кілька останніх років вдаються до спроби внести зміни до Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги з метою запровадити парамедичну систему шляхом ліквідації лікарських і фельдшерських бригад. Тобто діючу систему, яка потребує лише розвитку й удосконалення, фактично буде зруйновано. Проектом відповідної постанови пропонується перенавчати лікарів з медицини невідкладних станів на парамедиків, тобто на молодших бакалаврів, що є цинічним приниженням професійної гідності лікарів і неминуче призведе до їх масових звільнень.
Уже зараз тільки в Києві щодня на чергування не виїздять 30-40 бригад швидкої через відсутність медичних працівників. Чого чекати далі? Відповіді на ці та інші важливі питання немає, зате є чітка вказівка — перетворювати центри ЕМД на комунальні некомерційні підприємства (обласні ради зобов’язали завершити цей процес до 30 вересня 2019 року). Як це робити без чіткого розуміння порядку фінансування екстреної медичної допомоги? Адже в Законі України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», де екстрену медичну допомогу визнано пріоритетною, жодного слова не сказано про те, як держава гарантуватиме її надання.
Не йдеться про це і в новій Концепції розвитку системи екстреної медичної допомоги. Більше того, ми дуже сумніваємося в тому, що згаданий Закон набуде чинності з 1 січня 2020 року в повному обсязі. Невизначеність процедури формування видатків на утримання екстреної медичної допомоги також спричинить багато питань після перетворення центрів ЕМД на комунальні некомерційні підприємства. Дефіцит коштів у державному бюджеті на їх утримання мали б покривати власники, однак обласні ради не завжди з належним розумінням ставляться до проблем діяльності центрів.
Саме тому передусім мають бути визначені чіткі та зрозумілі підходи до формування видатків на утримання екстреної медичної допомоги, а вже потім можна розглядати питання доцільності перетворення центрів ЕМД на комунальні некомерційні підприємства.
Оскільки служба екстреної медичної допомоги є елементом безпеки держави, наша асоціація найближчим часом звернеться до Президента України з офіційним листом, у якому ми закличемо чинну владу зупинити руйнування системи ЕМД і сприяти вирішенню її нагальних проблем».
Світлана Тернова, «ВЗ»
Коли звернетесь?