Про необхідність автономізації закладів охорони здоров’я через зміну їх господарсько-правового статусу та запровадження договірних відносин у галузі говорять давно.
Одні — з фанатичною вірою у те, що така свобода — порятунок, інші — з острахом, мовляв, дай керівнику волю, заведе в неволю. Чи готові наші лікарні до зміни статусу? Хто виграє від цього: держава, галузь, пацієнти? І чи всі ризики враховано?
ВЗ Надання статусу неприбуткових підприємств закладам охорони здоров’я можна впроваджувати одразу і всюди, чи для цього потрібні пілотні проекти?
— Такі спроби в Україні вже були на Харківщині та Житомирщині в рамках пілотного проекту ЄС. У 2005-2006 роках там були створені комунальні підприємства на базі ЦРЛ, а також райвідділи охорони здоров’я (як розпорядники та замовники медичних послуг). Було запроваджено фінансування за методом глобального бюджету. У рамках пілотного проекту з реформування галузі у 2011-2014 роках також були відпрацьовані різні підходи щодо створення та функціонування центрів первинної медико-соціальної допомоги та консультаційно-діагностичних центрів. Зокрема, в Києві змінено їх господарський статус — з бюджетних установ на комунальні неприбуткові підприємства. Однак досить багато проблем залишилися невирішеними, особливо стосовно статусу неприбутковості (відповідно до положень Податкового кодексу України, основною метою діяльності неприбуткових підприємств, установ та організацій є не одержання прибутку, а провадження благодійної діяльності та меценатства й іншої діяльності, передбаченої законодавством).
Марина Шевченко, старший науковий співробітник наукового відділу організації медичної допомоги ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, кандидат медичних наук— Юридичний статус такого комунального підприємства та особливості його функціонування визначені Господарським кодексом України (ГКУ). Ним передбачена можливість здійснення господарської діяльності без мети одержання прибутку (некомерційне господарювання). Таке підприємство, як і будь-який інший суб’єкт господарювання, діє на основі статуту або іншого установчого документу (якщо інше не встановлене законом).
У ГКУ також прописано низку статей, на основі яких можна встановити особливі вимоги, необхідні при розробці статутів цих підприємств. Зокрема, зміна статусу медичного закладу з бюджетної організації на державне/комунальне некомерційне підприємство не змінює форми його власності та базовий принцип управління майном: воно залишається власністю відповідних місцевих рад та закріплюється за закладами на правах оперативного управління. Однак у площині податкового законодавства виникають сумніви щодо правомірності віднесення комунальних підприємств до неприбуткових. Адже Податковий кодекс України оперує терміном «неприбуткові установи та організації» і не містить терміну «некомерційні підприємства». Відтак зазначення в статуті медичних закладів такої юридичної форми, як «державне/комунальне некомерційне підприємство» не дає їм автоматичного права на отримання статусу неприбуткових. Тому це питання потребує законодавчого регулювання шляхом внесення змін до Податкового кодексу України — щодо особливостей оподаткування закладів охорони здоров’я, створених у вигляді комунальних некомерційних підприємств як неприбуткових.
На жаль, ці пропозиції не було враховано в останніх змінах до податкового законодавства (Закон України від 28.12.2014 №71-VІІІ «Про внесення змін до Податкового кодексу України та деяких законодавчих актів України щодо податкової реформи»). А без цього при зміні господарського статусу в закладів охорони здоров’я можуть виникати проблеми зі сплатою податку на землю, отриманням компенсацій та створенням інших сприятливих умов для діяльності.
ВЗ Тоді чи стане новий статус благом для лікарень? Що надасть їм автономія?
— Головне «надбання» — це свобода медзакладів та їх працівників у прийнятті фахових медичних, управлінських та фінансових рішень. А також право застосовувати не заборонені законодавством альтернативні підходи до організації власної господарської діяльності, лікування, обстеження та інших видів обслуговування пацієнтів. Також одним із аргументів є отримання економічних стимулів до раціонального використання ресурсів і забезпечення якості послуг (заклади самостійно можуть визначати штатний розклад, обсяг ліжкового фонду, порядок та розміри оплати праці персоналу з урахуванням результатів і якості роботи, потребу в отриманні кредитів для розвитку тощо). З’являється можливість формалізувати права й обов’язки постачальників медичних послуг через договірні відносини, приміром, запроваджуючи трудові контракти між адміністрацією і персоналом, а це підвищить відповідальність за якість роботи закладу в цілому і кожного працівника зокрема. Зрештою, відбудеться перехід від постатейного бюджетного утримання закладів до самостійного визначення ними пріоритетних напрямів витрат і фінансування.
ВЗ Чи не призведе така «вольниця» до відірваності від потреб населення в медичній допомозі?
— Частково це може бути врегульовано відповідними договорами між постачальником медичних послуг і замовником (розпорядником бюджетних коштів). Тобто, платник (замовник, покупець) та постачальник медичних послуг мають укладати угоду про закупівлю тих чи інших медичних послуг (із зазначенням їх кількості, якості та ціни). Такий договір є одним із ключових інструментів управління транзакціями і ризиками. За допомогою угоди замовник впливає на постачальників, і вони розподіляють між собою усі ризики. Договірні (контрактні) відносини — це своєрідний запобіжник конфлікту між соціальною функцією постачальника медичних послуг та його комерційним інтересом.
ВООЗ відзначає важливу роль контракт-них відносин у поліпшенні діяльності системи охорони здоров’я, зокрема у забезпеченні справедливого фінансування та задоволення законних очікувань населення. А враховуючи, що реформа галузі зазвичай призводить до її організаційної перебудови й диверсифікації ролі учасників, зайнятих у державному і приватному секторах, розробка контрактної політики в галузі охорони здоров’я є надзвичайно важливою. Вона максимально впливатиме на діяльність системи.
ВЗ Які уроки міжнародного досвіду з регулювання автономізації має врахувати Україна?
— ВООЗ свого часу узагальнила цей досвід і надала конкретні рекомендації щодо автономізації постачальників. Зокрема, в разі збільшення автономії ступінь підзвітності буде іншим — пряма підзвітність змінюється на моніторинг, регулювання і введення в контракти економічних стимулів. Також необхідно уникати фінансування за допомогою прямих платежів, тому бажано організовувати між постачальниками конкуренцію за отримання передоплати. Важливо також, щоб організаційні реформи, які збільшують автономію, супроводжувалися додатковими реформами у фінансуванні охорони здоров’я з метою захисту малозабезпечених верств населення.
Показовим у цьому плані є приклад Сінгапуру — державним лікарням там було надано значну автономію щодо прийняття управлінських рішень: від питань постачання до кадрових. Підзвітність замовника (фінансуючої сторони) забезпечувалася контрактуванням. Лікарні конкурували між собою, щоб залучити пацієнтів, і мали право залишати у себе зекономлені кошти. При цьому діяла чітка система субсидування для груп населення з низькими доходами. І завдяки зазначеним реформам система охорони здоров’я країни почала ефективніше управляти своїми ресурсами, стала «чутливішою» до потреб пацієнтів. Водночас вдалося захистити хворих від намірів деяких лікарень збільшити свої доходи за їх рахунок.
Ще один важливий аспект: амбулаторні служби, які отримали автономію, працюють краще, коли конфлікт між цілями і організаційними системами стимулювання є мінімальним. Проблеми також можуть виникати в разі обмеження прав керівника ухвалювати рішення, або якщо механізми підзвітності не включені у довгострокові контракти й не застосовуються чи постачальники не можуть залишати в себе прибуток та відповідати за збитки.
Потрібно врахувати і наступне: коли постачальники стають автономними, виникає ризик фрагментації послуг як між провайдерами, що їх надають, так і між різними рівнями допомоги. Це негативно впливає на ефективність і справедливість системи.
Для мінімізації ризиків необхідно з’ясувати потреби населення в медичній допомозі та знайти відповіді на ключові питання: які медичні втручання і послуги можуть найповніше задовольнити ці потреби та очікування за наявних ресурсів? Як оптимально поєднати заходи із формування здорового способу життя, профілактики, лікування та реабілітації? Хто повинен надавати необхідні медичні послуги, хто їх має закуповувати і в кого?
ВЗ Суспільство побоюється, що автономізація лікарень — це «хитрий місточок» до їх приватизації.
— Ризики є, і це підтверджено фактичними даними, отриманими в процесі аналізу ефективності структурних перетворень у різних країнах Європи. Зокрема, експерти McKee M., Healy J. (WHO Collaborating Centre) застерігають, що надання лікарням автономії без структурної реорганізації може призвести до уповільнення темпів структурних перетворень стаціонарного сектору. Адже в разі надання автономії закладу адміністрація здатна певним чином протидіяти його закриттю (навіть якщо він неефективний), долучаючи до такої протидії впливових лікарів та місцеві органи влади. Також за масштабної автономізації, особливо в умовах нестабільної економіки, самостійність постачальників медичних послуг може призвести до комерціалізації їх діяльності, вивільнення медичного персоналу, проблем зі сплатою податків.
Хоча дуже важливо, що зміна господарського статусу закладу все ж не змінює форми його власності. Та й хто сказав, що в разі приватизації лікарні працюватимуть краще? На сьогодні не існує переконливих доказів того, що приватні медичні заклади відрізняються від державних своєю ефективністю.
Із цього приводу у світі тривають гострі дебати і орієнтуються на емпіричні дані. За даними деяких дослідників, некомерційні лікарні в США виявилися ефективнішими за комерційні, оскільки в перших отримані доходи не надходять власникам акцій у вигляді дивідендів, а вкладаються в розвиток закладу, а це підвищує якість обслуговування, технічного оснащення тощо. І держава підтримує таку діяльність у вигляді пільгового оподаткування. Хоча лікування в таких закладах (незважаючи на їх «безприбутковий» статус), як і в комерційних шпиталях, залишається платним. А популярність «безприбуткового» статусу лікарень у США можна пояснити прагненням уникнути сплати податків.
Натомість, на думку дослідників, у Швейцарії рівень ефективності лікарень не залежить від форми власності. А німецькі експерти розділилися у своїх оцінках — одні вважають, що приватні лікарні у їхній країні менш ефективні, ніж державні, інші зробили протилежні висновки, а дехто не помітив жодної різниці.
На жаль, аналогічних досліджень у країнах із низьким і середнім доходом бракує. Тож можна зробити загальний висновок: лікарні можуть стати більш ефективними незалежно від форми власності, якщо знизять витрати. Але без втручання держави, яка встановить чіткі правила в цьому напрямку і контролюватиме їх дотримання, цього важко досягти.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Володимир Загородній, Голова Української Федерації роботодавців охорони здоров’я
Юрій Курилко, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДАМедичні заклади країн Заходу є фінансово самостійними. Такий шлях пройшли Польща, країни Прибалтики. І якщо ми нічого не зробимо в цьому плані, наша система охорони здоров’я зрештою розвалиться. Бо сьогодні праця медичних працівників не вмотивована, має місце хабарництво, пацієнти змушені самі купувати медичні засоби, адже лікарні й галузь в цілому фінансуються на 50% від мінімальної потреби. Жоден медзаклад не може вижити на ці кошти! Доводиться «підтягати» спонсорські надходження, залучати посередників, щоб отримати їх на законних підставах.
Якщо ж юридично закріпити фінансову самостійність медичних установ, вони, по-перше, матимуть більше повноважень в економічному плані, що неодмінно позначиться на якості лікувального процесу, по-друге, це запустить механізм конкуренції між лікарнями. Пацієнти йтимуть туди, де якість послуг краща, інші заклади прагнутимуть удосконалитися.
Аби досягти цієї мети, маємо змінити економічну форму комунальної установи, її статут, принципи управління. А значить, конче потрібні відповідні законодавчі акти, і розробляти їх необхідно вже зараз. Я розумію це так: держава, уклавши угоду з лікарнею, виділяє гроші на мінімальне забезпечення захищених статей витрат. Решту потрібних коштів лікарня має право заробити сама і вкласти їх у розвиток закладу.
Безумовно, залишиться проблема співфінансування «лікарня-пацієнт»: частина плати за лікування ляже на плечі людей. І це потрібно легалізувати — гроші пацієнтів мають надходити в медзаклад (так зробили в країнах Балтії і в Польщі, де існує суворий контроль за медперсоналом і в разі отримання хабара медпрацівника одразу звільнять із роботи). І нам необхідно діяти швидко і рішуче, бо невчасне прийняття рішень «з’їдає» систему.
Важливо, щоб держава, надавши мед-закладам економічну свободу, не втручалася у те, куди і на що там витрачають надані кошти. Вона повинна дати їм інтегральні показники, на які будуть рівнятися усі лікарні. Щодо кількості ліжок, медустанова теж має приймати рішення самостійно і діяти мобільно: приміром, при спалаху певної інфекції виділяти додаткові місця для хворих. Проблема ліжко-місць має хвилювати не політиків, а адміністрацію лікарень. Пацієнт теж не повинен перейматися кількістю ліжок. Він має бути впевнений, що в разі необхідності його госпіталізують і пролікують, що для цього завжди знайдеться гарантоване місце. До того ж, за сучасних медичних технологій потреба в ліжках кардинально змінилася. Ми ж і досі керуємося нормами 30 років минулого століття і вважаємо фактор ліжко-місця чи не найголовнішим у боротьбі за здоров’я людини. Втім кількість ліжок на 10 тисяч населення є переважно економічним показником, який свідчить про ефективність менеджменту галузі. Чим ефективніша система, тим менше потрібно ліжок.
Щодо перспективи приватизації медичних закладів, які стануть автономними, на мою думку, особливого ризику не існує, зокрема, щодо вторинної ланки. Вони знаходяться на балансі місцевих рад, це громадське майно, і, щоб приватизувати, приміром, районну чи міську лікарню, потрібно рішення всієї громади. Впевнений, що жоден депутат районної, міської чи обласної ради не буде підтримувати таке непопулярне серед людей рішення, адже місцева громада тоді не зможе впливати на діяльність закладу. Водночас вона також має бути відповідальною: згадаємо прикрий досвід, коли сільські амбулаторії віддали в підпорядкування сільським радам. Час показав, що це було хибне рішення, внаслідок якого сотні з них недофінансовували.
Варіантом розвитку закладів вторинного рівня я бачу партнерство між державною лікувальною установою і приватними закладами, де є високотехнологічне обладнання і куди можна направити пацієнта. Але й ці процеси мають бути законодавчо прописані. Потрібно розробити такі норми, щоби приватні структури працювали чітко, якісно й чесно на користь, а не на шкоду пацієнту. Щоб людина мала право вибору закладу, де хоче лікуватися, і не страждала від цього. Щоб вона була юридично обізнаною і вміла захистити свої права. Дуже сподіваємося, що держава діятиме оперативно, щоб забезпечити це.
