Одним із ключових елементів медичної реформи нині називають зміну статусу закладів охорони здоров’я, зокрема пропонується реорганізувати бюджетні установи в державні та комунальні некомерційні підприємства. Що за цим криється — вільний політ до успіху чи нові проблеми?
Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професорПередусім розглянемо основні трактування понять «установа» та «підприємство». Згідно із Цивільним кодексом України установа — це організація, створена на підставі індивідуального або спільного установчого акта, складеного засновником (засновниками) для здійснення управлінських, соціально-культурних й інших некомерційних функцій. Засновник фінансує установу повністю або частково.
Юридичний статус бюджетної установи регламентується Бюджетним кодексом України. Це орган, установа чи організація, визначені Конституцією України, а також установа чи організація, створена у встановленому порядку органами державної влади, органами влади Автономної Республіки Крим чи органами місцевого самоврядування, яка повністю утримується за рахунок відповідно державного бюджету чи місцевих бюджетів. Бюджетні установи є неприбутковими.
Згідно зі ст. 62 Господарського кодексу України, підприємство є самостійним суб’єктом господарювання, котрий створено компетентним органом державної влади або органом місцевого самоврядування, або іншими суб’єктами для задоволення суспільних й особистих потреб шляхом систематичного здійснення виробничої, науково-дослідної, торговельної, іншої господарської діяльності в порядку, передбаченому цим Кодексом та іншими законами. Підприємства можуть створюватись як для здійснення підприємництва, так і для некомерційної господарської діяльності. Юридичний статус «комунального некомерційного підприємства» й особливості його функціонування визначаються Господарським кодексом України, зокрема ч. 2 ст. 3 передбачається можливість здійснення господарської діяльності як з метою одержання прибутку (підприємництво), так і без неї (некомерційна господарська діяльність). Згідно з ч. 1 ст. 52 Кодексу некомерційне господарювання — це самостійна систематична господарська діяльність, що здійснюється суб’єктами господарювання, спрямована на досягнення економічних, соціальних та інших результатів без мети одержання прибутку. У ч. 2 ст. 62 згаданого Кодексу зазначено: підприємства можуть створюватися як для здійснення підприємництва, так і для некомерційної господарської діяльності. Тобто «некомерційний» статус підприємства означає, що його основна господарська діяльність не має на меті одержання прибутку, однак не виключає такої можливості. При цьому важливо, що всі отримані доходи та прибутки комунального некомерційного підприємства повинні спрямовуватися винятково на фінансування основної мети його діяльності, їх не можна розділити між засновниками у вигляді дивідендів. Ця норма неодмінно має бути закріплена в статуті комунального некомерційного підприємства.
Отже, основною відмінністю бюджетної установи та комунального підприємства є мета їх діяльності. Перша виконує соціальні функції без орієнтації на результат (у конкретному випадку — забезпечує медичне обслуговування населення на безоплатній основі), друге — орієнтоване на комплексний результат (надання якісних медичних послуг за умови найефективнішого використання ресурсів закладу).
Відтак реорганізація бюджетних установ в комунальні некомерційні (комерційні) підприємства дасть змогу сформувати систему менеджменту, спрямовану на підвищення якості послуг і розвиток підприємства.
Господарський кодекс України не містить статті з прямим визначенням такого виду підприємства, як «комунальне некомерційне», однак дає можливість чітко встановити особливості його юридичного статусу, а також права на майно. Так, згідно з ч. 1 ст. 78 Господарського кодексу комунальне унітарне підприємство створюється розпорядженням компетентного органу місцевого самоврядування на базі відокремленої частини комунальної власності та входить до сфери його управління. При цьому в разі створення комунального некомерційного підприємства його майно перебуває в комунальній власності й закріплюється за ним на правах оперативного управління (ч. 3 цієї самої статті), тоді як комерційні підприємства діють на основі права господарського відання, дещо ширшого за обсягом повноважень.
Отже, зміна статусу закладів охорони здоров’я з «бюджетної установи» на «комунальне некомерційне підприємство» не змінює ні форми власності, ні базового принципу управління їх майном: в обох випадках вони залишаються власністю відповідних місцевих рад і закріплюються за лікарнями на правах оперативного управління.
Заклади охорони здоров’я, які отримують статус комунальних некомерційних підприємств, функціонують на основі Господарського кодексу України. Їх фінансування вже не регулюватиметься винятково нормами Бюджетного кодексу України, тому вони отримують можливість вільно перерозподіляти бюджетні кошти на свої реальні потреби, не підпадаючи під дію жорсткого Наказу МОЗ України №33. Такі заклади отримають фінансування за надані послуги (у вигляді «глобального бюджету» за DRG) від своїх власників (місцевих органів влади) — на підставі укладених із ними контрактів. Рівень оплати не залежатиме від кількості ліжок і/або наявної потужності й інфраструктури таких лікарень — лише від результату їх діяльності. Оскільки згаданий метод фінансування передбачає отримання закладами охорони здоров’я загальної суми коштів, не розписаної «постатейно» (як кошториси бюджетних установ), керівники комунальних некомерційних підприємств зможуть витрачати їх згідно з власним фінансовим планом, затвердженим відповідно до вимог законодавства. Кошторис комунальних підприємств складається за скороченою економічною класифікацією видатків, що передбачає їх розподіл тільки на поточні та капітальні. Відтак ефективність використання фінансових ресурсів значно зростає, водночас посилюється відповідальність керівників за цей напрям діяльності, а також за прийняття рішення.
Комунальні некомерційні підприємства матимуть більше свободи у співпраці з іншими закладами охорони здоров’я (на основі укладених між ними договорів). Зокрема вони зможуть ефективніше перерозподіляти функції, об’єднувати фінансові ресурси без оформлення «міжбюджетних трансфертів» між відповідними місцевими радами. Це сприятиме ефективній реструктуризації первинних і вторинних медичних послуг, допоможе збалансувати всю систему охорони здоров’я.
Заклади охорони здоров’я зі статусом комунальних підприємств функціонують за власними статутами й можуть укладати щорічні контракти з іншими лікарнями. Це сприяє більш гнучкому плануванню їх діяльності, полегшує доступ лікарень до додаткового фінансування, допомагає реалізовувати проекти розвитку шляхом отримання позик. Також комунальні підприємства (на відміну від бюджетних установ) матимуть більше свободи у виборі системи оплати праці медичних працівників.
Таким чином, реорганізація бюджетних установ в комунальні некомерційні (комерційні) підприємства дасть можливість переорієнтувати діяльність закладів охорони здоров’я на «результат», підвищить їх самостійність у здійсненні кадрової, економічної та господарської діяльності, допоможе сформувати регульований ринок медичних послуг. До того ж, зміна системи оплати послуг закладів охорони здоров’я стимулюватиме їх до якісного та ефективного надання медичної допомоги за оптимального використання ресурсів.
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила ГалицькогоОдразу зазначу, що не є противником цього процесу. Більше того, зміни організаційно-правової форми і статусу закладів охорони здоров’я та механізмів їх фінансування, вочевидь, невідворотні й рано чи пізно будуть впроваджені в Україні, оскільки цілком відповідають світовим тенденціям розвитку системи охорони здоров’я. Непокоїть інше — запропоновані новації подаються винятково в позитивному руслі як безальтернативний варіант ефективних змін у системі охорони здоров’я. І жодного слова про ризики! Невже таких не існує? Тож заради об’єктивності акцентую увагу саме на них.
Будь-які зміни, особливо ті, що стосуються найважливіших цінностей людини — здоров’я та життя, повинні супроводжуватися неухильним дотриманням законодавства та принципу пріоритету поставленої мети над процесом. Бо на папері всі закони гарні. Але між теорією й практикою може виникати прірва. Яскравим підтвердженням цього є гарантоване право не безоплатну медичну допомогу. До речі, цю конституційну норму сьогодні чи не найбільше критикують. Іноді навіть складається хибне враження, що в усіх бідах винен Основний закон, а не його виконання.
Наразі державні та комунальні заклади охорони здоров’я, як правило, є бюджетними установами. Це означає, що держава (у широкому розумінні, включаючи й місцеве самоврядування) в особі розпорядників бюджетних коштів повинна забезпечити всі видатки закладів на їх утримання в повному обсязі. Однак на практиці, в умовах хронічного дефіциту бюджетів усіх рівнів, цього не відбувається.
У разі впровадження нового механізму фінансування заклад охорони здоров’я як комунальне некомерційне підприємство отримуватиме кошти не на потреби, а за результатами наданого обсягу медичних послуг, згідно з договором про медичне обслуговування населення. Однак існує ризик, що в умовах постійної економії та дефіциту фінансів нова система може «узаконити» право держави, у тому числі й органів місцевого самоврядування, виділяти на медичну сферу стільки коштів, скільки вона зможе або ж захоче викроїти із сукупного бюджету. Щодо цього не слід плекати ілюзії, бо протягом лише нинішнього року в галузі без будь-яких реформ відбулося кілька хвиль скорочення штатів медичних закладів (зокрема через безпосередні вказівки «згори» щодо 3% скорочення), ліжкової мережі тощо. Зауважу: усе це зроблено при чинній редакції ст. 49 Конституції України та інших нормативно-правових актах щодо забезпечення функціонування системи охорони здоров’я.
Тож, на жаль, основним чинником, який беззаперечно визначатиме «ефективність» й «успішність» будь-якої реформи у сфері охорони здоров’я, за українських реалій буде не медична, а фінансова складова. МОЗ може моделювати будь-які прогресивні зміни, але останнє слово залишатиметься за Міністерством фінансів України. Зрештою, де гарантії того, що при переході комунальних некомерційних підприємств на нову модель фінансування їх матеріальне забезпечення буде достатнім чи бодай значно кращим, ніж тепер? Тим більше, що частина бюджетних коштів (її обсяг з кожним роком, ймовірно, збільшуватиметься) спрямовуватиметься приватним закладам — у рамках державно-приватного партнерства, яке визнане одним з пріоритетів медичної реформи. Безперечно, будуть затверджені методики фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я за договорами про медичне обслуговування населення. Але всі ці фінансові інструменти й механізми потребують випробування на практиці. До того ж, вони визначатимуться на рівні підзаконних нормативно-правових актів, які змінювати набагато легше, аніж норми закону.
Крім того, у разі проведення тендерів (конкурсів) для визначення виконавця замовлення на медичне обслуговування населення, приватні медичні заклади однозначно отримають перевагу завдяки кращому матеріально-технічному забезпеченню і витіснять комунальну медицину із «ліквідних» видів медичної допомоги, насамперед лікувальної діагностики.
У зв’язку із цим варто нагадати, що з 2014 р. установи вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги для підтвердження вищої акредитаційної категорії повинні мати сертифікат відповідності систем управління якістю стандарту ISO серії 9000. Через високу вартість такої сертифікації вже сьогодні бюджетні установи вимушені добровільно-примусово відмовлятися від вищої категорії, тоді як приватні заклади такі сертифікати отримують. А це, погодьтеся, може зіграти злий жарт із комунальними некомерційними підприємствами, якщо з впровадженням нової моделі фінансування наявність вищої категорії автоматично визначатиметься перевагою.
Безперечно, у разі автономізації закладів охорони здоров’я їх керівники отримають обіцяні та широко розрекламовані свободу й самостійність, зокрема щодо використання коштів, формування штату, розвитку установи в цілому. До речі, це основний чинник підтримки згаданої реформи з боку головних лікарів. У цьому аспекті про Наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. №33 згадується як про одну з основних перешкод ефективному функціонуванню бюджетних установ. Тож усе виглядає дуже позитивно, але лише за однієї умови: якщо заклад як комунальне некомерційне підприємство отримає, а точніше — заробить (у тому числі за договором про медичне обслуговування населення) стільки коштів, що зможе не лише зберегти незмінною кількість працівників, а й вкладати кошти в розвиток закладу, закупівлю обладнання, проведення будівельно-ремонтних робіт тощо. Але коли з року в рік фінансування за договорами, тобто державне замовлення на медичні послуги для конкретного закладу, зменшуватиметься, тоді зароблених підприємством коштів не вистачатиме не те що на розвиток, а й на елементарні потреби, насамперед, на фонд оплати праці. Тобто в «самостійного» керівника не буде іншого виходу, аніж постійно скорочувати штат працівників.
Наприклад, санаторно-курортні заклади завжди були змушені коригувати штати залежно від укладених договорів із фондом соціального страхування. А нині цей напрямок взагалі не фінансується, хоча єдиний соціальний внесок сплачують і роботодавці, і працівники. Ще один повчальний приклад — цьогорічні виплати індексації заробітної плати. Оскільки медичні заклади є бюджетними, усі розуміють: оплата праці — проблема держави. Наразі уявімо, що заклади охорони здоров’я вже стали комунальними підприємствами. Тоді ця проблема, враховуючи свободу й самостійність керівників, автоматично перекладається на їх плечі. І це вже питання їх особистої відповідальності, причому не лише моральної, а й дисциплінарної, адміністративної чи навіть кримінальної. Це держава може заявити «немає коштів — немає й виплат індексації», натомість жоден керівник не «відмахнеться» від державних контролюючих органів подібною заявою. У них інше розуміння ситуації: є вимога закону — її потрібно виконувати. За рахунок яких коштів? Це вже проблема головного лікаря, на те він і автономний, і самостійний, щоб її вирішувати.
Головні лікарі мають чітко усвідомити, що автономність лікарні — це не лише свобода керівника в розпорядженні коштами, визначенні штату тощо. Передусім це обов’язки, у тому числі й заробляти кошти за іншими напрямками, причому в умовах конституційного права на безоплатну медичну допомогу. Ще один зворотний бік свободи — висока відповідальність. За таких умов головний лікар має бути не просто керівником, а й менеджером, юристом, економістом тощо.
І наостанок — про довіру до дій влади, яка впливає на підтримку реформ. Жодних офіційних підсумків реформи, котра впроваджувалася в рамках експерименту в Донецькій, Дніпропетровській, Вінницькій областях та Києві, досі немає. І це при тому, що її положення з 1 січня 2015 р. стали законодавчими вимогами функціонування системи охорони здоров’я в цілому по Україні. Тобто вже протягом року ми повинні жити в новій системі (мати інші мережу та типи закладів охорони здоров’я, госпітальні округи, фінансування вторинного й третинного рівнів з обласного бюджету, а закладів — на підставі договорів про медичне обслуговування тощо). Не вірите? Тоді читайте ст. 35-1-35-5 Основ законодавства України про охорону здоров’я. Чи так сьогодні функціонує наша медицина? Звичайно, ні. Тоді чому ці норми не були відтерміновані чи скасовані, адже зрозуміло, що у вказані терміни їх виконати неможливо? Очевидно, це результат неповаги до закону, відсутності спадкоємності влади щодо проведення реформ. Натомість будь-які реформи, особливо в медичній сфері, мають супроводжуватися довірою до владних процесів, широкою підтримкою медичної громадськості та населення. До того ж, досвід свідчить: впроваджувати кардинальні реформи можна лише після попереднього випробування нових методів і механізмів у якості експерименту.
Підготувала Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
