У 2000 р. було прийнято новий Закон України «Про психіатричну допомогу» №1489-III. Тоді цю подію назвали революційною, адже було пролито світло на тінь радянсько-репресивної психіатрії. Закон, над яким працювали найкращі фахівці галузі, розроблявся на основі європейських вимог і положень. Настільки європейських, що старі інструкції й накази ще довго плелися слідом за його прогресивними ідеями. Схоже, не наздогнали вони їх і досьогодні. Однак нині пропонуються нові зміни до закону. Які положення застаріли? Чи справа не в букві, а у виконанні?
ВЗ Які зміни до чинного закону нині пропонуються?
Ірина ПІНЧУК, директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Психіатрія і наркологія», доктор медичних наукНатомість ми зовсім не плануємо змінювати критерії примусової госпіталізації. В українському законодавстві їх два (як і в більшості європейських країн) — коли пацієнт небезпечний для себе та для оточуючих і коли він неспроможний на достатньому рівні задовольняти свої життєві потреби. До речі, у РФ існує ще й третій критерій — рішення лікаря-психіатра. Тобто якщо він вважає, що пацієнта потрібно примусово госпіталізувати, то так і буде. В Україні інакше.
ВЗ І не виникає жодних порушень?
— Вважаю, що в деяких регіонах допускають порушення прав пацієнтів при примусовій госпіталізації. Трапляються історії хвороби, у яких записано, що пацієнт госпіталізований до психіатричного закладу в недоступному для контакту стані внаслідок психічного захворювання, але водночас підписав усвідомлену згоду. За такі розбіжності відповідають передусім лікар, який працює з пацієнтом, і керівник закладу, який організовує процес надання допомоги. Зараз ведемо роз’яснювальну роботу з молодими лікарями, керівниками психіатричних закладів, аби вони активніше напрацьовували механізм взаємодії із судами та не порушували права пацієнта.
Є пропозиції щодо примусового лікування людини із психічним розладом, що скоїла правопорушення, яке здійснюється за рішенням суду після проведення судово-психіатричної експертизи. Згідно із Законом України «Про психіатричну допомогу» така людина за рішенням суду може лікуватися в психіатричному стаціонарі до 6 місяців. Після цього в закладі має зібратися комісія лікарів, яка вирішує, продовжувати чи завершити лікування. Якщо пацієнт лікується примусово через скоєне правопорушення, рішення суду на примусове лікування — обов’язкове. Як і рішення суду про його виписування. Тут ми пропонуємо деякі корективи, оскільки внесено зміни до Кримінально-процесуального кодексу і нам потрібно привести закон у відповідність з новими вимогами Кодексу.
ВЗ Чи не передбачає «осучаснення» закону підвищення вимог до конфіденційності лікування хворих у закладах психіатричного профілю?
— Під час обговорення змін до закону більшість фахівців виступили за те, щоб не змінювати чинні положення щодо конфіденційності. Тобто ми маємо надавати інформацію про пацієнта лише за його згодою (як виняток — за рішенням суду чи в разі порушення кримінальної справи). Однак ще будемо радитися з цього питання з юристами, щоб узгодити ці положення із вимогами Закону України «Про захист персональних даних». Адже сьогодні йдеться про створення в Україні електронних реєстрів пацієнтів. І тут виникає багато питань: як включити до цієї бази пацієнтів психіатричного профілю, не порушуючи вимог чинного закону, які дані вноситимуться в такі реєстри, наскільки надійно вони будуть захищені, хто матиме до них доступ? На сьогодні інформація про наших пацієнтів добре захищена. А як буде далі? І це вже питання не медичне. Хоча відповідальність за долю пацієнта несе саме лікар. Тобто я вважаю, що законодавство нашої держави повинне посилити відповідальність осіб, які мають доступ до реєстрів пацієнтів, за розголошення інформації про них.
ВЗ Сучасні тенденції розвитку психіатричної допомоги націлюють її на розширення амбулаторних послуг. Це матиме відображення в законі?
— На мою думку, це питання вирішить не зміна законодавства, а зміна фінансування галузі. Якщо замість ліжок фінансуватимуть лікування пацієнта, це переорієнтує організаційний аспект надання допомоги. Наприклад, під час реформування в чотирьох пілотних областях України було збільшено фінансування первинної ланки і право на пільгове забезпечення ліками пацієнтів психіатричного профілю (безкоштовне лікування в амбулаторних умовах) було надано сімейним лікарям. Це призвело до того, що дільничні лікарі-психіатри не могли виписувати пільгові рецепти своїм пацієнтам, а сімейні лікарі, яким були надані для цього кошти, не мали ані необхідної інформації про таких пацієнтів, ані знань у галузі психіатрії. Тобто серйозна реформа буде тоді, коли чітко визначимося з принципами фінансування (але їх не пропишеш у законі, оскільки вони можуть змінюватися). Якщо ж кошти йтимуть за пацієнтом, дільничний лікар-психіатр відраховуватиме в разі потреби певну їх частку на лікування в стаціонарі. Але проблема в тому, що сьогодні в Україні немає таких потужних амбулаторій, які могли б надавати належну допомогу — у нас краще розвинена стаціонарна допомога. Натомість, якщо скоротити ці ліжка, зменшиться фінансування служби взагалі (амбулаторна ланка все одно не отримає цих коштів). Закон прописує лише порядок лікування пацієнтів, у тому числі й на амбулаторному етапі. І щодо цього є пропозиції. Сьогодні лікар, навіть якщо знає, що відсутність терапії (в амбулаторних умовах) може призвести до погіршення стану пацієнта, не має жодних важелів, щоб змусити його лікуватися. Тому ми розраховуємо на підтримку законодавчої ініціативи стосовно участі в цьому процесі соціальних служб, працівників МВС. Зокрема в законі потрібно прописати, що порядок примусового амбулаторного лікування визначається постановою Кабінету Міністрів, і, звісно, розробити цей порядок.
ВЗ Так чи інакше реформи приведуть до страхової медицини. Чи варто в законі окреслити гарантії на безкоштовний мінімум лікування для цього уразливого контингенту?
— Безумовно, це варто зробити. Сьогодні багато говорять про те, що в разі впровадження страхової медицини пацієнти психіатричного профілю повинні мати соціальний пакет.
У деяких країнах його отримують усі пацієнти, в інших — лише пацієнти з тяжкими психічними розладами. Наша пропозиція — обрати другий варіант. Також надзвичайно важливо прописати в законі психологічно-реабілітаційний аспект психіатричної допомоги, узгодивши його з положеннями Закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні». За радянських часів існували реабілітаційні майстерні, де наші пацієнти працювали й отримували за це платню. У багатьох регіонах такі заклади ще збереглися, натомість відсутні механізми їх використання як реабілітаційних центрів на зразок європейських, у яких пацієнти опановують нові професії, працюють і заробляють на життя. До того ж такі центри сприятимуть розвитку амбулаторної ланки в психіатрії.
Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»
Точки зору
Геннадій Зільберблат, генеральний директор КОПНМО, головний позаштатний психіатр і нарколог Київської області, Заслужений лікар УкраїниТак, закон, який існує вже 15 років, потребує деякого оновлення, але лише шляхом внесення певних коректив — глобальних змін задекларованих у ньому принципів, норм і положень він не потребує. Наша біда не в тому, що прийнятий у 2000 р. закон недосконалий, — навпаки, він розроблений дуже професійно. Усі проблеми виникають через відсутність досконалих підзаконних актів, наказів МОЗ, інструкцій, які б регулювали його виконання. Якщо не проводити роботу в цьому напрямі, не контролювати їх виконання, нові положення так само можуть залишитися на папері. Під час обговорення змін до закону було озвучено чимало пропозицій, але, як виявилося, левова частка з них стосувалася знову ж таки тих моментів, які регулюються наказами та інструкціями, тобто логістики реалізації закону. Наприклад, виникало багато нарікань на те, що в чинному законі права медиків захищені недостатньо (порівняно із правами пацієнтів). Однак під час обговорення змін до закону поправок до цього розділу практично не надійшло, бо з’ясувалося, що в законі все прописано, а от підзаконні акти його вимог не деталізують. Наприклад, у деяких випадках психічно хворого повинні супроводжувати не лише медпрацівники, а й представники правоохоронних органів. Однак навіть чинні спільні накази МВС і МОЗ України з цього приводу не завжди виконуються. Наведу один приклад. Лікар неодноразово звертався до правоохоронних органів з проханням доправити до стаціонару хворого, стан якого він вважав небезпечним для оточуючих. Однак на ці заяви не відреагували, а пацієнт таки скоїв злочин. Винним намагалися зробити лікаря, нам вдалося його захистити лише після отримання роздруківки його телефонних розмов із правоохоронцями.
Тож не потрібно шукати недоліків у чинному законі, де їх насправді майже немає. Запропоновані зміни до нього (їх не так уже й багато) стосуються подовження терміну, необхідного для примусової госпіталізації хворого через суд, удосконалення процедури госпіталізації неповнолітніх осіб (нині її можна здійснити лише за згодою обох батьків, що не завжди можливо, натомість пропонується отримати згоду від одного з батьків, який проживає разом із дитиною). Більше уваги слід приділити узгодженню різних законів. Наприклад, закони про вибори дозволяють відео- і фотозйомку під час виборчого процесу, натомість Закон України «Про психіатричну допомогу» забороняє це без згоди хворого чи його опікуна, і на цьому підґрунті часто виникають конфлікти. Подібні неузгодження існують із законами «Про інформацію» й «Про адвокатуру та адвокатську діяльність» (наприклад, коли адвокат вимагає надати йому інформацію про хворого на прохання його дружини чи родича). Лікарям часто доводиться ставати на захист пацієнтів у таких делікатних питаннях, але краще, щоб подібні нюанси були врегульовані на законодавчому рівні. Закон «Про психіатричну допомогу» має бути тим фундаментом, який об’єднає всі ці аспекти.
Анатолій Артемчук, головний науковий співробітник ДУ «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», лікар вищої категорії, доктор медичних наук Водночас таке роз’єднання дало змогу створити за радянських часів найпотужнішу наркологічну службу, подібної до якої не було у світі. Це було обумовлене зацікавленістю держави в здоров’ї працездатних громадян. Вершиною цієї служби були промислова наркологія, підліткові та жіночі наркостаціонари, наркологічні відділення для лікування хворих на туберкульоз тощо. Більше того, у науковому і практичному аспектах розроблялися питання епідеміології наркозахворювань, з позицій якої алкоголізм, тютюнопаління, наркоманія розцінювалися як неінфекційна епідемія з усіма ознаками епідеміологічного процесу: зараження, шляхи поширення, виникнення негативних наслідків тощо.
Нині в медицині в цілому і в наркології зокрема змінилися структура та клінічні прояви патології, з’явилися нові форми хвороб, вони трансформуються, стають тяжчими, виникають ускладнення. Усе це потребує реформування медичної, у тому числі і наркологічної, допомоги населенню, пошуку коштів на її відновлення та зміну пріоритетів. На сьогодні ми маємо багатомільйонну армію наркологічних хворих, більшість яких не перебувають на диспансерному обліку й ніколи туди не потраплять. У ранзі нових парадигм, які активно вибудовуються у світі (адиктивної психічної патології, феноменів коморбідності та трансформації наркозахворювань, екологічної, перинатальної та еволюційної медицини), розробляються й нові терапевтичні підходи. Якщо раніше метою терапії була повна відмова хворої людини від споживання психоактивних речовин, то нині йдеться про зменшення частоти та доз її вживання. Головним напрямом роботи сучасної наркологічної служби є не безкінечне виявлення, взяття на диспансерний облік і лікування хворих з адиктивною патологією, а розвиток системи превенції та профілактики, а також корекції станів, які призводять до виникнення цих хвороб. Тобто потрібно не «преміювати» хворих людей безкоштовними курсами лікування й оздоровленням у санаторіях, а економічно стимулювати їх до здорового способу життя. Також маємо виявляти спадкову схильність до алкоголізму і працювати з дітьми — тут незамінна сімейна медицина. Так само, як і страхова. Якщо ми не проведемо ці реформи, на нас чекає катастрофа.
Унаслідок негативних змін, які відбулися після розпаду СРСР, амбулаторні та госпітальні наркологічні заклади стали організаційно неспроможними надавати ефективну медичну допомогу. Вони практично не працюють, добровільно пацієнти туди не йдуть, а примусово лікувати хворих на алкоголізм за нинішніми нормами не можна. Тож нині основна функція таких закладів — видача різних довідок і дозволів (на право мати особисту зброю, керувати автомобілем тощо). А якщо людина потрапляє на облік до цих медустанов, пиши «пропало» — машину водити не дозволять, на роботу не візьмуть і т. д. Тому пацієнти оминають такі кабінети. На діяльність наркологічних закладів виділяється вкрай мало коштів, крім того, в них порушують права пацієнтів — і винних не знайти. Потрібно розвивати нові форми допомоги в організаційних рамках сімейної та страхової медицини.
Щодо захисту прав лікарів. Через мізерність оплати праці медиків виник корпоративний самозахист — ганебне явище, позбутися якого можна лише за допомогою достойної зарплати. Можливо, слід створити систему державного накопичувального страхування, профілактичного страхування, страхування станів ремісії або створювати громадські фонди, які б гарантували упевненість медиків у завтрашньому дні. Тобто потрібно все докорінно змінювати, але одні не хочуть цього робити, інші — не можуть, а декому взагалі байдуже. У процесі реформ маємо орієнтуватися на кращий світовий досвід — дуже високий рівень психіатричної допомоги в Норвегії, Швейцарії. Та можна взяти за взірець хоча б Польщу, адже зуміли там за 20 років скопіювати одну з кращих європейських моделей і втілити її в життя! В Україні потрібно створювати великі спеціалізовані клініки, які обслуговуватимуть хворих певного профілю, скажімо, клініки з лікування епілепсії, шизофренії, маніакально-депресивного психозу, наркоманії, і, безумовно, при кафедрах, щоб мати змогу проводити наукові дослідження. Після лікування в таких закладах хворий потраплятиме під опіку сімейного лікаря, який самостійно може лікувати лише певні синдроми та нозології та повинен неухильно дот-римуватися затверджених стандартів терапії. А контролювати стосунки «лікар — пацієнт» може фінансуюча сторона — страхові компанії або підприємства, приватні компанії та держава.
