З 2015 року на території України набрав чинності новий порядок проведення профілактичних щеплень, затверджений наказом МОЗ України. Він нібито значно удосконалює попередній і є більш наближеним до європейських стандартів. Прокоментувати кожну зміну «ВЗ» попросило кандидата медичних наук, доцента кафедри дитячих інфекційних хвороб і дитячої імунології НМАПО ім. П.Л. Шупика, головного позаштатного дитячого імунолога Києва Федора Лапія.
ВЗ Почну із запитання: чим взагалі обумовлені зміни в Календарі щеплень?
Федір Лапій, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб і дитячої імунології НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний дитячий імунолог КиєваНа сьогоднішній день існують два закони, що регламентують кількість інфекційних захворювань, проти яких проводиться вакцинація за кошти національного бюджету. Перший — Закон України «Про захист від інфекційних хвороб» — передбачає фінансування вакцинації проти шести інфекційних захворювань. Другий — «Програма з імунопрофілактики до 2015 року», яка покриває ще чотири інфекції. Додавати чи вилучати хвороби із цього переліку ми можемо лише у правовому полі. Виконання програми імунопрофілактики потребує фінансування, а для цього потрібно планування. Ще один важливий фактор, особливо для України, — настрої в суспільстві. Мається на увазі не лише населення, а й медична спільнота. Успішне введення нової вакцини до Календаря залежить від готовності медичної громади. Саме лікарі в першу чергу повинні бути обізнаними й надавати інформацію населенню щодо необхідності вакцинації, нових вакцин тощо. Адже завдання лікаря сьогодні — не лише робити певні маніпуляції, призначати терапію, а й проводити освітні програми, які самі по собі попереджають хвороби. Тоді кошти на імунізацію населення, закладені в бюджет, будуть використані раціонально.
ВЗ Аргументуйте, будь ласка, доцільність. Перший пункт — відміна ревакцинації від туберкульозу в 14 років.
— Ревакцинація від туберкульозу в 14 років була відмінена ще в 2011 році. Тоді залишили єдину ревакцинацію в сім років при негативній пробі Манту. В Україні на рівні фахівців дійсно ведуться дискусії щодо доцільності ревакцинації БЦЖ. Адже за рекомендацією ВООЗ, від ревакцинацій БЦЖ варто відмовитися взагалі — через недоведену ефективність. Прийняття того чи іншого рішення має ґрунтуватися на знаннях. Чи повинна бути в Україні вакцинація БЦЖ для немовлят?
Звичайно, що так. У даному випадку є підтвердження того, що у несприятливій епідеміологічній ситуації, яка нині склалася в Україні, важливо якомога раніше щеплювати проти туберкульозу. В перші дні життя, коли ризик заразитися мінімальний, імунопрофілактика туберкульозу дозволяє попередити тяжкі його форми. Відстрочка ж вакцинації на більш пізній вік значно знижує її ефективність. Коли ми говоримо про ревакцинацію БЦЖ, досвід інших країн, де її відмінили, свідчить про те, що ситуація не погіршилася. Ми зробили перший крок — відмінили другу ревакцинацію в 14 років. Чи варто відміняти першу — питання дискусійне. Я хочу наголосити: це питання суто медичне, жодним чином не пов’язане з економією коштів. Наразі практично в усіх країнах світу, окрім деяких пострадянських, ревакцинацію відмінено.
ВЗ Друга зміна стосується вакцинації дітей на першому році життя проти кашлюку, дифтерії, правця: тепер може використовуватися вакцина як з ацелюлярним (АаКДП), так і з цільноклітинним (АКДП) кашлюковим компонентом.
— Це також не нова норма — вона була прописана ще у 2011 році. У світі існує два типи вакцин: цільноклітинна і ацелюлярна. Перша — набагато дешевша, але зі значно більшою реактогенністю, а, отже, і нижчою прихильністю населення до її використання. Ефективність їх майже однакова. Зараз в Україні, зважаючи на економічні моменти, можна використовувати обидва види вакцин. Раніше, починаючи з радянських часів, використовувалася лише цільноклітинна форма. У 2006 році з’явилася норма, згідно з якою ревакцинація у вісімнадцять місяців має проводитися ацелюлярною вакциною: адже чим старша дитина, тим вища реактогенність цільноклітинної кашлюкової вакцини. Важливо враховувати настрої суспільства, про які я вже згадував: наприклад, батьки, які спостерігали в дитини реакцію на введення цільноклітинної вакцини, як правило, не приводять її на наступні щеплення. І таким чином дитина залишається без захисту проти кашлюку. А лікарям іноді простіше погодитися, ніж розповісти про небезпечність такого захворювання, як кашлюк, провести бесіду щодо необхідності пройти вакцинацію. При плануванні Календаря щеплень все це врахували і тому рекомендують надавати батькам вибір. До речі, у країнах ЄС та Америці цільноклітинна вакцина вже не використовується.
ВЗ Які ще зміни відбулися в Календарі щеплень?
— Основна зміна стосується вакцинації проти поліомієліту, кашлюку, дифтерії і правця. Якщо раніше дитину вакцинували в 3, 4 і 5 місяців, то тепер — у 2, 4 і 6 місяців. Як і раніше, перші дві дози проти поліомієліту мають бути обов’язково інактивованими. Але щодо поліомієліту, то є ще один важливий момент, на який варто звернути увагу. У Наказі існував пункт, де було прописано, що додаткова імунізація проти цієї інфекції має проводитися тоді, коли вірус дикого поліомієліту вже завезено в Україну. Але, як то кажуть, «після бійки кулаками не розмахують», і даний припис виглядав, як мінімум, кумедно. Зважаючи на те, що існує реальний ризик ввезення вірусу поліомієліту в Україну (вірус у 2013 році виділявся в Ізраїлі, випадки поліомієліту в тому ж році були зафіксовані в Сирії, а в 2010 році — Таджикистані та Росії), доцільним було змінити умови цієї рекомендації. Тепер передбачено додаткову імунізацію не лише тоді, коли вірус вже завезений, а й тоді, коли існує загроза. Як і раніше, в новому Календарі визначено, що діти за всією схемою можуть бути вакциновані ІПВ. Але враховуючи, що держава планує вакцину ІПВ лише для перших двох щеплень, а для решти щеплень — ОПВ, батьки при бажанні за власні кошти можуть придбати ІПВ, якою і буде проведено дитині всі наступні щеплення проти поліомієліту. Також, як і раніше, у новому Календарі зазначено, що вакцина ІПВ може бути застосована для 3-6-го щеплень як окремо, так і в складі комбінованих вакцин. Справа в тому, що основним постачальником вакцин ОПВ проти поліомієліту в Україну була Росія. Через політичні проблеми та питання, пов’язані з перереєстрацією, у нас складається ситуація з дефіцитом ОПВ. Разом з тим, є інактивована вакцина, яку в разі потреби ми зможемо використовувати для продовження щеплень.
ВЗ Зважаючи, що проблеми із Російською Федерацією тільки поглиблюються, можна припустити, що нам варто шукати
іншого виробника?
— Так, звичайно, є й інші виробники. Нинішній Міністр охорони здоров’я заявив, що є перекваліфіковані ВООЗ вакцини, які можуть бути поставлені в Україну. Так був поставлений протиправцевий анатоксин. Але спочатку має бути узгоджена правова база, видані накази МОЗ, що дозволять таку поставку. Наразі дефіцит ОПВ вже відчутний. В Києві вона ще є, а от у регіонах вже в дефіциті.
ВЗ Далі мова йде про зміни у вакцинації дітей для профілактики інфекції, викликаної паличкою Haemophilus influenzae тип b (Hib-вакцина). Що саме змінилося?
— Раніше, з 2006 по 2011 рр., щеплення проводилося чотириразово: у 3, 4, 5 і 18 місяців. У 2011 році були внесені зміни, і в 5 місяців — третя доза — була скасована. Але третя вакцинація — у 5 місяців — могла бути проведена за кошти батьків. У новому Календарі щеплень рекомендована схема вакцинації у 2, 4 та ревакцинація у 12 місяців. У даному випадку діяли як з економічних, так й епідеміологічних міркувань. Ми скористалися так званою скандинавською схемою, прийнятою у країнах Північної Європи, за якою проти гемофільної палички вакцинують у 2, 4 і 12 місяців. Зауважте, всі щеплення, які раніше робили у 3, 4 і 18 місяців, зараз робитимуть у 2, 4 і 12. Зсув введення першої вакцини для профілактики кашлюку та Hib-інфекції на 2 місяці дозволить раніше забезпечити імунітет і, таким чином, зменшити кількість дітей, що можуть захворіти. Фізіологічно діти вже зрілі для цього. Зсув третьої вакцинації із п’ятого на шостий місяць дозволить поєднати візит до лікаря ще і з щепленням від гепатиту на 6-му місяці життя: використовуючи цей момент, ми можемо планувати комбіновані вакцини, у які входить вакцина проти гепатиту В. Це дозволить зменшити кількість візитів до лікаря, зекономити на транспортуванні й зберіганні вакцин, а також збільшити рівень охоплення.
ВЗ А чи не шкодить така збільшена кількість елементів у вакцинах дітям?
— Ні, жодним чином. Комбіновані вакцини ми використовуємо вже понад 40 років. З 2008 року Україна у своєму Календарі щеплень використовує пентавалентну, тобто від п’яти інфекцій, вакцину. Безпечність її висока, реактогенність не зростає.
ВЗ Прокоментуйте зміну, яка стосується відміни ревакцинації у 15 років проти паротиту в хлопчиків та проти краснухи — у дівчаток.
— Вакцинація в цьому віці була відмінена давно — ще в 2006 році. Коли ще в перші роки незалежності України вакцинація проти краснухи та епідемічного паротиту була введена до Календаря щеплень, дуже багато підлітків не хворіли на ці інфекційні захворювання, хоча не мали жодного щеплення, а от захворіти на епідпаротит під час військової служби, наприклад, просто. Дівчатам же як майбутнім матерям було важливо мати імунітет проти краснухи — щеплення в цій віковій групі мало формувати імунний прошарок й, таким чином, захищати молодь від цих інфекцій та їх наслідків. У 2006 році до Календаря було внесено уточнення, що вакцинація має робитися лише тим, хто не був вакцинований раніше. У 2011 році взагалі прибрали цю вакцинацію, адже будь-яка дитина до 18 років має отримати дві дози від кору, паротиту і краснухи за державний рахунок — у будь-який час, коли пропущене щеп-лення згідно Календаря.
ВЗ Також у новому Календарі розширюється перелік рекомендованих щеплень…
— Суттєвих змін тут немає. Ще з 2011 року до Календаря було додано: кашлюк (раніше це було обов’язкове щеплення лише для дітей, а тепер його можна проводити як дітям, так і дорослим), краснуху (для дорослих), епідемічний паротит (для дорослих), кір (для дорослих), менінгококову інфекцію (для дітей і дорослих), папіломавірусну та ротавірусну інфекції. Зрозуміло, за власний кошт. Такий розширений перелік важливий ще й тому, що він дозволяє реалізовувати регіональні програми. Якщо на рівні району, міста чи області буде прийнята програма, яка передбачає, наприк-лад, вакцинацію дівчаток проти вірусу папіломи людини, то за кошти регіонального бюджету це можна зробити в рамках закону. Багато перевіряючих структур зациклені на «паперах», тому краще створити певний «коридор», у рамках якого можна діяти.
ВЗ Останній пункт стосується оформлення письмової згоди на щеплення?
— Так. Письмову згоду було затверджено МОЗ України в грудні 2009 року, а Міністерство юстиції легалізувало цю форму влітку 2010 року — вона підвищує відповідальність батьків і дозволяє підстрахувати лікаря. Справа в тому, що батьки часто не розповідають усієї правди про стан здоров’я дитини. Ця форма містить сигнальні запитання, які дозволяють лікареві прийняти рішення щодо протипоказань. Окрім цього, батьки мають усвідомлювати, проти чого вакцинують їхню дитину і якою вакциною.
Надзвичайно важливим є дев’ятий пункт цієї згоди. У ньому йдеться про те, що батьки зобов’язуються негайно повідомляти медичним працівникам про негативні зміни в самопочутті дитини після вакцинації. Потрібно своєчасно диференціювати, що саме викликало порушення здоров’я. Я у своїй практиці мав такі випадки, коли мама приводила дитину на прийом і розповідала, що на попереднє щеплення була реакція. А жодних записів у медичній картці дитини про те, що тиждень трималася температура 38-39 градусів, немає. Коли запитав, чому ж не зверталися до лікаря, відповідь була такою: «Нас попереджали, що може бути підвищення температури». Звичайно, це була реакція на щеплення. Добре, що все закінчилося благополучно і це не була ані пневмонія, ані нейроінфекція, ані будь-що інше, загрозливе для життя. Але все одно такі батьки, як сарафанне радіо, розповідають іншим, що у їхньої дитини спостерігалася побічна дія щеплення, і рідко приводять її на наступне. Ми не маємо патронажу після вакцинації, закріпленого нормативними документами. Та він, власне, і не потрібний, адже для батьків звернутися до лікаря не є проблемою! Є мобільні телефони, і зовсім нескладно повідомити про себе. Так от, дев’ятий пункт наголошує та тому, що при будь-яких змінах самопочуття та поведінки дитини після вакцинації батьки мають звернутися до лікаря. Тепер, ставлячи свій підпис, кожна свідома мати повинна розпитати лікаря про всі нюанси вакцинації і об’єктивно й чесно описати стан здоров’я своєї дитини. Рішення щодо вакцинації приймають саме батьки, тому і рівень їх відповідальності має бути вищим. Але, коли йдеться про письмові згоди, ми все одно маємо певні проблеми: мова йде про дитячі навчальні заклади. Якщо у садок дитину приводить мати чи батько і медична сестра має змогу зустріти їх та отримати підпис, то у школах це зробити дещо складніше.
Але це ще не всі зміни до Календаря. Одна з них стосується протипоказань до вакцинації: була збільшена доза, що розуміється як імуносупресивна. Якщо мова йде про імуносупресію, то раніше доза становила 1 мг/кг ваги тіла за преднізолоном. У всьому ж світі ця доза становить 2 мг/кг. Тепер таку норму маємо і ми. Окрім цього, у документі прописана вакцинація осіб, яким було проведено трансплантацію кісткового мозку. Таких дітей чимало, а як і коли їх вакцинувати, чітко не визначено. Тепер в Календарі є табличка, по якій мають орієнтуватися лікарі, — адже такі діти не тільки обов’язково повинні бути щеплені, а й мають отримувати додаткову вакцинацію. Також з’явилася зміна з приводу вакцинації ВІЛ-інфікованих дітей. У 2011 році було заборонено щеплювати їх проти кору, паротиту та краснухи. У новому Календарі дозволено вакцинувати цих дітей за умови проведення імуносупресії, як у всьому світі.
ВЗ А яка ваша думка з приводу ноу-хау Міністерства про передачу тендерів ЮНІСЕФ? Це спростить ситуацію?
— Багато країн, перебуваючи в несприятливих політичних чи економічних ситуаціях, користуються закупками ЮНІСЕФ. Наразі така ситуація, наприклад, в Грузії. Передача поставок ЮНІСЕФ — це гарантія стабільності та економії бюджету. Але найголовніше — гарантія якості вакцин, адже вони проходять кілька рівнів перевірок. Окрім того, це й стабільність для виробників: коли є договір на декілька років вперед, виробник не змінює ціни. Тобто ця ідея не нова і досить вдала.
ВЗ А яка зараз ситуація із наявністю вакцин на 2015 рік?
— Ситуація на початок 2015 року значно покращилася. Під кінець 2014 року отримані вакцини, що були закуплені за бюджетом 2014 року. По ряду вакцин дефіцит відсутній. Проблема зберігається із вакцинами БЦЖ, АДП, АДП-М, ОПВ. Але ми отримали вакцину БЦЖ-М (зі зменшеним вмістом антигенів), яка використовується тільки на теренах колишнього Союзу і лише для щеплювання ослаб-лених дітей. Відповідно до рекомендацій МОЗ від 2014 року, при дефіциті звичайної вакцини ми можемо використовувати БЦЖ-М. В першу чергу ми пустили її на вакцинацію новонароджених, щоб не збільшувалася кількість непровакцинованих. Але це не вирішує проблеми остаточно.
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
