Для багатьох українців СНІД – це лише загальне поняття, гучний діагноз, з яким до суспільства апелюють благодійні організації. Та тільки не для стоматологів. Адже, коли знаєш, що зі смертельним захворюванням можна зустрітися у будь-яку хвилину просто на своєму робочому місці, загроза стає значно реальнішою. І до цієї небажаної зустрічі потрібно ретельно підготуватися, аби за потреби провести її професійно і на власних умовах.
ПЕРША ЛІНІЯ
У світі стоматологи разом із лікарями-хірургами та акушерами-гінекологами входять до першої трійки спеціалістів, які у своїй діяльності найчастіше стикаються з хворими на СНІД. Відповідно, вони повинні вміти ідентифікувати пацієнтів з підозрілими ознаками, що можуть вказувати на загрозливий діагноз. Тим більше, що через імунологічні особливості слизової оболонки порожнини рота саме на ній зазвичай фіксуються первинні клінічні прояви згаданого захворювання.
Найчастіше у стоматологічному кабінеті у пацієнтів зі СНІДом виявляються:
• кандідози (88%);
• волосяна лейкоплакія (85%);
• ксеростомія (19–28%);
• герпетичні ураження (11– 17%);
• ексфоліативний хейліт (9%);
• виразки (7%);
• десквамативний глосит (6%);
• саркома Капоші (6%);
• геморагії.
Кожне з цих захворювань у ролі супутньої СНІДу патології має деякі особливості.
ГОЛОВНІ ПІДОЗРЮВАНІ
Серед кандидозів слизової оболонки ротової порожнини у хворих на ВІЛ/СНІД переважають три види:
• псевдомембранозний кандидоз – у значній кількості спостерігаються м’які білі вогнища, схожі на пластини сиру, які легко видаляються при зіскоблюванні;
• гіперпластичний – за зовнішніми ознаками схожий на лейкоплакію. Супроводжується білими щільними бляшками, спаяними з поверхнею слизової оболонки;
• атрофічний – виникають еритематозні плями, на тлі яких спостерігаються псевдомембранозні зміни без нальоту, місцями з’являються плями гіперкератозу.
На тлі ВІЛ/СНІДу повинне проводитися як загальне, так і місцеве лікування кандидозів. Перше місце у терапії посідають імуностимулятори. Окрім того, використовуються протигрибкові антибіотики (ністатин, мікогептин, амфотерицин В), препарати, що діють на мікробні асоціації (клотримазол, леворин, декамін), похідні 8- і 4-оксихіноліну (хінозол, хініофол). Паралельно застосовується препарат йоду, призначається курс гамма- глобуліну, вводяться моно- і полівалентні протигрибкові вакцини, автовакцини. Місцево використовуються препарат бури, четвертинні амонієві сполуки, анілінові барвники та ін.
У 98% інфікованих зустрічається волосяна лейкоплакія. Виявляється вона у вигляді складок, що виступають над поверхнею, або виступів білого кольору, які за своєю формою нагадують волосся. Улюблена локалізація – бічна і нижньо-бічна поверхня язика. Іноді можуть з’являтися на губі або на дні порожнини рота. Характерною відзнакою є щільне прикріплення до основи і відсутність запальної реакції, що підтверджено гістологічними дослідженнями. У більшості випадків захворювання перебігає без симптомів, тому огляд ротової порожнини повинен бути дуже ретельним. Волосяну лейкоплакію, на відміну від звичайної, стоматолог лікувати не повинен. Максимум, який він може зробити, це санувати ротову порожнину і відправити пацієнта до інфекціоніста.
Що стосується гінгівітів, то у ВІЛ-інфікованих пацієнтів переважають катаральна і гіпертрофічна форми. Виявляються вони обмеженим або генералізованим ураженням ясен на ділянках зубного ряду без помітних подразників ясен на тлі клінічно здорових тканин пародонта і ротової порожнини рота взагалі. У хворих на СНІД гінгівіти характеризуються досить стійким тривалим перебігом та резистентністю до загальноприйнятих методів лікування. Виразково-некротичному гінгівіту притаманні величезні зони некрозу ясенних сосочків маргінальної частини ясен. Якщо при цьому спостерігається високий ступінь імунної супресії, можливі спонтанні кровотечі.
Для пародонтиту на тлі СНІДу характерна так звана клініка агресивного пародонтиту: швидкий прогресуючий перебіг і неефективність традиційної терапії. Лікувати захворювання пародонту за наявності ВІЛ-інфекції стоматолог може за традиційною схемою. Але при цьому потрібно дуже акуратно ставитися до призначення хірургічних методів лікування і пам’ятати, що у даному випадку стоматолог може впливати лише на симптоми.
Герпетична інфекція в порожнині рота у хворих на СНІД найчастіше проявляється вірусами герпесу та оперізувального лишаю. Характерними ознаками є дуже затяжний перебіг, великі ділянки ураження, рецидиви, повна відсутність ефекту від загальноприйнятого лікування. Рекомендується призначати таку саму терапію, як у разі звичайного герпетичного стоматиту: усунути больовий синдром, виписати засоби для загоєння ерозії. Проте одночасно обов’язково потрібно призначити засоби для усунення симптомів загальної інтоксикації та імуностимулятори.
Майже стовідсотково на СНІД вказує саркома Капоші, яка локалізується переважно на піднебінні. Для цього нечастого захворювання властиві екзофітні зростання, безболісність, пухка консистенція у вигляді м’якого синюшного вузлика з високою частотою малігнізації. За формою вузлики іноді можуть нагадувати еполети. М’які тканини мають забарвлення від бурого до синювато-червоного. Надалі вузлики тьмяніють і перетворюються на виразки.
Лікування саркоми Капоші залежатиме від форми захворювання, локалізації процесу та загального стану пацієнта. Але традиційно застосовується місцева терапія: видалення пухлини хірургічним шляхом або електрокоагуляція, поєднана з радіотерапією.
Неходжинська лімфома у звичайних пацієнтів із захворюваннями порожнини рота також зустрічається дуже рідко. Тож, її наявність є підставою запідозрити, що у відвідувача СНІД. Для неходжинської лімфоми характерні злоякісний ріст і швидка генералізація, за якої руйнується кортикальна пластинка кістки щелепи. Найчастіше пухлина локалізується на нижній щелепі. Перед появою цього виду лімфоми пацієнти дуже часто скаржаться на зубний біль, утворення виразок і збільшення підщелепних лімфатичних вузлів. Лікування неходжинської лімфоми зазвичай поєднує використання хіміотерапії та активної антиретровірусної терапії.
ОПТИМАЛЬНЕ РІШЕННЯ
Не секрет, що діагностика СНІДу коштує досить дорого. Відповідно, у країнах з низькими доходами населення, до яких, на жаль, належить і наша, пацієнти не поспішають витратити кошти на високовартісний аналіз. Саме тому ВООЗ розробила класифікатор захворювань, які можуть супроводжувати вірус імунодефіциту людини, виділивши серйозні і незначні симптоми. Згідно з цим методом за наявності одного серйозного і двох незначних симптомів можна сміло діагностувати СНІД. Однак саркома Капоші або криптококовий менінгіт навіть не потребують «свити» у вигляді супутніх патологій: одразу можна говорити про наявність грізного захворювання.
Також до серйозних ознак відносяться зниження маси тіла на 10% або більше, хронічна діарея, яка не минає понад 1 міс., тривала лихоманка.
Незначними ознаками, за класифікацією ВООЗ, вважаються стійкий кашель, генералізований дерматит з багатьма вогнищами, рецидивуючий оперізувальний герпес, кандидоз порожнини рота і глотки, генералізована лімфаденопатія, хронічний герпес.
БЕЗПЕКА – ПОНАД УСЕ
Звичайно, перебуваючи на першій лінії оборони, не можна легковажно ставитися до власного захисту. Тому під час роботи з пацієнтами, у яких є підозра на СНІД, стоматолог повинен дотримуватися особливих застережних заходів. Перш за все, потрібно отримати інформацію про можливі фактори ризику пацієнта. Обов’язковими умовами надання допомоги йому є антисептична обробка шкіри рук, робота в гумових рукавичках, використання (по можливості) одноразових інструментів, матеріалів і голок, бездоганна стерилізація і дезінфекція матеріалів вторинного використання. Необхідно уникати навіть незначних ушкоджень інструментами, які контактували з кров’ю та/або слиною пацієнта. Також потрібно значно зменшити використання аерозолів (краще брати наконечники з малою кількістю обертів). Рукавички й маску бажано міняти після кожного прийому пацієнта, за виняткових обставин – щогодини. Халати повинні бути з мінімальною кількістю швів і наглухо затуляти груди.
І головне, про що слід пам’ятати: у хворих на СНІД стоматологи проводять тільки симптоматичне лікування та санацію порожнини рота. Усі інші заходи знаходяться у компетенції відповідних спеціалістів.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
У статті використані матеріали
Науково-практичної конференції «Інноваційні технології
в стоматології і клінічній медицині»
